Categoria: Supplementazione farmacologica

AAS, Anti-estrogeni, Effetti collaterali, Endocrinologia, Inibitore della Aromatasi, PCT, SERM, Supplementazione farmacologica

Clomifene/Enclomifene [SERM] durante l’uso di AAS e risposta terapeutica su HPTA

Introduzione:

La maggior parte degli “addetti ai lavori” e degli atleti, è perfettamente a conoscenza del fatto che una “base” di Testosterone sia necessaria all’interno di un ciclo di AAS/SARM al fine di avere un adeguato livello di metaboliti connessi [vedi E2 e DHT] evitando o riducendo quei problemi legati ad un loro marcato calo: alterazioni dell’umore, letargia, sonnolenza, spossatezza, ridotta libido, difficoltà a raggiungere e mantenere l’erezione ecc… .

Esistono altresì soggetti che decidono di non avvalersi dell’uso di una base di Testosterone optando, per esempio, per una somministrazione “rivista” di hCG. Ma vi sono altri, i così detti “agofobici” [si, esistono…si dopano e hanno paura dell’ago] che cercano di ripiegare con l’uso spesso fallimentare di DHEA [il quale, attraverso la conversione in Androstenediolo e Androstenedione converte maggiormente in E1 che a sua volta possiede una scarsa tendenza alla conversione nel più utile E2. Altri decidono di usare il Clomifene Citrato (Clomid®) o l’Enclomifene Citrato (Androxal®) per cercare di mantenere una attività dell’Asse HPT tale da garantire loro adeguati livelli di E2.

Sappiamo benissimo che i SERM agiscono a livello dei ER ipotalamici stimolando il rilascio di GnRH e, successivamente, a livello ipofisario, di LH e FSH. E’ infatti pratica comune nella PCT utilizzare tali farmaci per avere una risposta di “recupero” iniziale della produzione endogena di Testosterone dopo l’uso di AAS e loro azione soppressiva del sistema endocrino in questione.

A questo punto la domanda è: è possibile che l’uso di SERM come il Clomifene Citrato o il suo enantiomero attivo Enclomifene possa avere una risposta terapeutica anche durante l’uso di AAS?

Facciamo un pò di ripasso e cerchiamo di arrivare ad una conclusione logica e, per lo meno, accademica …

SERM e loro caratteristiche:

  • Siti di legame [ERα e ERβ]

I SERM sono agonisti parziali competitivi dell’ER.[1] I diversi tessuti hanno gradi diversi di sensibilità all’attività degli estrogeni endogeni, quindi i SERM producono effetti estrogenici o antiestrogenici a seconda del tessuto specifico in questione e della percentuale di attività intrinseca (IA) del SERM. [2] Un esempio di SERM con un’elevata IA e quindi con effetti prevalentemente estrogenici è il clorotrianisene, mentre un esempio di SERM con una bassa IA e quindi con effetti prevalentemente antiestrogenici è l’etamoxitripetolo. SERM come il clomifene e il tamoxifene sono relativamente più a metà strada per quanto riguarda l’IA e l’equilibrio tra attività estrogenica e antiestrogenica. Il raloxifene è un SERM più antiestrogenico del tamoxifene; entrambi sono estrogenici nelle ossa, ma il raloxifene è antiestrogenico nell’utero mentre il tamoxifene è estrogenico in questa parte del corpo.[2]

Da sinistra a destra: ERβ e ERα .

I SERM agiscono sul recettore degli estrogeni (ER), che è un attivatore trascrizionale intracellulare ligando-dipendente e appartiene alla famiglia dei recettori nucleari.[4] Sono stati identificati due diversi sottotipi di ER, ERα e ERβ. ERα è considerato il principale mezzo in cui i segnali estrogenici vengono trasdotti a livello trascrizionale ed è l’ER predominante nel tratto riproduttivo femminile e nelle ghiandole mammarie, mentre ERβ si trova principalmente nelle cellule endoteliali vascolari, nell’osso e nel tessuto prostatico maschile.[5] È noto che la concentrazione di ERα ed ERβ è diversa nei tessuti durante lo sviluppo, l’invecchiamento o lo stato patologico.[6] Molte caratteristiche sono simili tra questi due tipi, come le dimensioni (~600 e 530 aminoacidi) e la struttura. ERα ed ERβ condividono circa il 97% dell’identità di sequenza aminoacidica nel dominio che lega il DNA e circa il 56% nel dominio che lega il ligando.[4][6] La differenza principale dei domini che legano il ligando è determinata da Leu-384 e Met-421 in ERα, che sono sostituiti da Met-336 e Ile-373, rispettivamente, in ERβ.[7] La variazione è maggiore sull’N-terminus tra ERα ed ERβ.[8]

Strutture chimiche di diverse classi di SERM (Trifeniletilene, Benzotiofene, Indolo e Tetraidronaftalene).

Il dominio di legame al DNA è costituito da due sottodomini. Uno ha un box prossimale che è coinvolto nel riconoscimento del DNA, mentre l’altro contiene un box distale responsabile della dimerizzazione DNA-dipendente del dominio DNA-binding. La sequenza del box prossimale è identica tra ERα ed ERβ, il che indica una specificità e un’affinità simili tra i due sottogruppi. Le proteine globulari del dominio DNA-binding contengono otto cisteine e consentono una coordinazione tetraedrica di due ioni zinco. Questa coordinazione rende possibile il legame di ER con gli elementi di risposta agli estrogeni.[5] Il dominio legante il ligando è una struttura globulare a tre strati composta da 11 eliche e contiene una tasca per il ligando naturale o sintetico.[5][4] I fattori che influenzano l’affinità di legame sono principalmente la presenza di una frazione fenolica, la dimensione e la forma molecolare, i doppi legami e l’idrofobicità.[9]

Il posizionamento differenziale dell’elica 12 della funzione attivante 2 (AF-2) nel dominio di legame del ligando da parte del ligando legato determina se il ligando ha un effetto agonista o antagonista. Nei recettori legati all’agonista, l’elica 12 è posizionata adiacentemente alle eliche 3 e 5. Le eliche 3, 5 e 12 insieme formano una superficie di legame per un motivo NR box contenuto nei coattivatori con la sequenza canonica LXXLL (dove L rappresenta la leucina o l’isoleucina e X è un amminoacido qualsiasi).

I recettori non bloccati (apo) o i recettori legati a ligandi antagonisti allontanano l’elica 12 dalla superficie di legame LXXLL, il che porta al legame preferenziale di un motivo più lungo ricco di leucina, LXXXIXXX(I/L), presente sui corepressori NCoR1 o SMRT. Inoltre, alcuni cofattori si legano all’ER attraverso i terminali, il sito di legame del DNA o altri siti di legame. Pertanto, un composto può essere un agonista ER in un tessuto ricco di coattivatori ma un antagonista ER in tessuti ricchi di corepressori.[4]

  • Meccanismo d’azione

I composti estrogenici coprono uno spettro di attività che va da:

  • Agonisti completi (agonisti in tutti i tessuti) come l’ormone endogeno naturale Estradiolo
  • Agonisti misti/antagonisti (agonisti in alcuni tessuti e antagonisti in altri) come il Tamoxifene (SERM).
  • Antagonisti puri (antagonisti in tutti i tessuti), come il Fulvestrant.

I SERM sono noti per stimolare l’azione estrogenica in tessuti come il fegato, le ossa e il sistema cardiovascolare, ma anche per bloccare l’azione degli estrogeni laddove la stimolazione non è auspicabile, come nel seno e nell’utero. [10] Questa attività agonistica o antagonistica provoca vari cambiamenti strutturali dei recettori, con conseguente attivazione o repressione dei geni bersaglio degli estrogeni.[10][11] I SERM interagiscono con i recettori diffondendosi nelle cellule e legandosi alle subunità ERα o ERβ, con conseguente dimerizzazione e cambiamenti strutturali dei recettori. Ciò facilita l’interazione dei SERM con gli elementi di risposta agli estrogeni, che portano all’attivazione di geni inducibili dagli estrogeni e mediano gli effetti di questi ultimi.[10]

Impatto dei SERM sul omeostasi del Colesterolo.

La caratteristica unica dei SERM è la loro attività selettiva per tessuti e cellule. Ci sono sempre più prove a sostegno del fatto che l’attività dei SERM è determinata principalmente dal reclutamento selettivo di corepressori e coattivatori ai geni bersaglio dell’ER in specifici tipi di tessuti e cellule.[11][12] I SERM possono avere un impatto sulla stabilità delle proteine dei coattivatori e possono anche regolarne l’attività attraverso modifiche post-traslazionali come la fosforilazione. Molteplici vie di segnalazione della crescita, come HER2, PKC, PI3K e altre, sono downregolate in risposta al trattamento anti-estrogeno. Il coattivatore 3 dei recettori steroidei (SRC-3) viene fosforilato da chinasi attivate che ne potenziano l’attività di coattivatore, influenzano la crescita cellulare e contribuiscono alla resistenza ai farmaci.[12]

Il rapporto tra ERα ed ERβ in un sito bersaglio può essere un altro modo per determinare l’attività dei SERM. Alti livelli di proliferazione cellulare sono ben correlati con un alto rapporto ERα:ERβ, ma la repressione della proliferazione cellulare è correlata alla dominanza di ERβ su ERα. Il rapporto tra ER nel tessuto mammario neoplastico e normale potrebbe essere importante quando si considera la chemioprofilassi con i SERM.[10][11]

Per quanto riguarda le differenze tra ERα ed ERβ, sono importanti la Funzione di Attivazione 1 (AF-1) e la Funzione di Attivazione 2 (AF-2). Insieme svolgono un ruolo importante nell’interazione con altre proteine co-regolatrici che controllano la trascrizione genica.[10] AF-1 si trova nella terminazione amminica dell’ER ed è omologa solo al 20% in ERα ed ERβ. D’altra parte, AF-2 è molto simile in ERα e ERβ, e solo un aminoacido è diverso. Gli studi hanno dimostrato che scambiando le regioni di AF-1 in ERα e ERβ, si ottengono differenze specifiche nell’attività di trascrizione. In generale, i SERM possono attivare parzialmente geni ingegnerizzati attraverso ERα da un elemento del recettore degli estrogeni, ma non attraverso ERβ.[10][11] Tuttavia, il raloxifene e la forma attiva del tamoxifene possono stimolare geni reporter regolati da AF-1 sia in ERα che in ERβ.

La scoperta dell’esistenza di due sottotipi di ER ha portato alla sintesi di una serie di ligandi specifici per il recettore in grado di attivare o disattivare un particolare recettore. Tuttavia, la forma esterna del complesso risultante è ciò che diventa il catalizzatore per modificare la risposta di un tessuto bersaglio a un SERM.[10][11]

La cristallografia a raggi X di estrogeni o antiestrogeni ha mostrato come i ligandi programmino il complesso recettoriale per interagire con altre proteine. Il dominio legante dell’ER dimostra come i ligandi promuovano e impediscano il legame del coattivatore in base alla forma del complesso estrogeno o antiestrogeno. L’ampia gamma di ligandi che si legano all’ER può creare uno spettro di complessi ER completamente estrogenici o antiestrogenici in uno specifico sito bersaglio.[11] Il risultato principale del legame di un ligando all’ER è un riarrangiamento strutturale della tasca di legame del ligando, principalmente nell’AF-2 della regione C-terminale. Il legame dei ligandi all’ER porta alla formazione di una tasca idrofobica che regola i cofattori e la farmacologia del recettore. Il corretto ripiegamento del dominio di legame con i ligandi è necessario per l’attivazione della trascrizione e per l’interazione di ER con una serie di coattivatori.

Basi strutturali del meccanismo d’azione degli agonisti e degli antagonisti dei recettori degli estrogeni. Le strutture qui mostrate sono del dominio di legame del ligando (LBD) del recettore degli estrogeni (diagramma a fumetti verde) complessato con l’agonista Dietilstilbestrolo (in alto, PDB: 3ERD) o con l’antagonista 4-idrossitamossifene (in basso, 3ERT). I ligandi sono rappresentati come sfere che riempiono lo spazio (bianco = carbonio, rosso = ossigeno). Quando un agonista è legato a un recettore nucleare, l’alfa elica C-terminale della LBD (H12; azzurro) è posizionata in modo tale che una proteina coattivatrice (rosso) possa legarsi alla superficie della LBD. Qui è mostrata solo una piccola parte della proteina coattivatrice, la cosiddetta scatola NR contenente il motivo di sequenza aminoacidica LXXLL. Gli antagonisti occupano la stessa cavità di legame del ligando del recettore nucleare. Tuttavia, i ligandi antagonisti hanno un’estensione della catena laterale che sposta stericamente H12 per occupare all’incirca la stessa posizione nello spazio in cui si legano i coattivatori. Di conseguenza, il legame del coattivatore alla LBD viene bloccato.

I coattivatori non sono solo partner proteici che collegano tra loro i siti di un complesso. I coattivatori svolgono un ruolo attivo nel modificare l’attività di un complesso. La modificazione post-traduzionale dei coattivatori può dar luogo a un modello dinamico di azione degli ormoni steroidei attraverso molteplici vie chinasiche avviate dai recettori dei fattori di crescita della superficie cellulare. Sotto la guida di una moltitudine di rimodellatori proteici per formare un complesso multiproteico di coattivatori in grado di interagire con l’ER fosforilato in uno specifico sito promotore genico, il core coactivator deve prima reclutare una serie specifica di coattivatori. Le proteine che il core coactivator assembla come complesso di coattivatori hanno attività enzimatiche individuali per metilare o acetilare le proteine adiacenti. I substrati ER o il coenzima A possono essere poliubiquitinati da più cicli della reazione oppure, a seconda delle proteine di legame, possono essere ulteriormente attivati o degradati dal proteasoma 26S.[10]

Di conseguenza, per avere una trascrizione genica efficace, programmata e mirata dalla struttura e dallo stato di fosforilazione dell’ER e dei coattivatori, è necessario un processo dinamico e ciclico di capacità di rimodellamento per l’assemblaggio trascrizionale, dopo il quale il complesso di trascrizione viene poi istantaneamente distrutto dal proteasoma.[10]

  • Effetti sull’Asse HPT

Gli estrogeni sono un importante regolatore dell’Asse HPT. L’ipofisi si trova al di fuori della barriera ematoencefalica e accumula alti livelli di SERM. Inoltre, i SERM possono bloccare l’aumento di peso dell’ipofisi indotto dagli estrogeni [12], suggerendo un’azione anti-estrogenica. Antagonizzando i recettori estrogenici e bloccando l’attivazione di questi da parte del E2, i SERM stimolano il rilascio da parte dell’Ipotalamo di GnRH che a sua volta induce la sintesi ed il rilascio di Ormone Luteinizzante [LH] e Ormone Follicolo Stimolante [FSH]. Ciò, di conseguenza, aumenta la sintesi testicolare di Testosterone e la spermatogenesi.

Ciclo di feedback negativo dell’Asse HPT E2 dipendente.

L’affinità del Clomifene per l’ER rispetto all’estradiolo varia dallo 0,1 al 12% in diversi studi, un valore simile a quello del tamoxifene (0,06-16%).[13][14][15] Il 4-idrossiclomifene, uno dei principali metaboliti attivi del Clomifene/Enclomifene, e l’Afimoxifene (4-idrossitamoxifene), uno dei principali metaboliti attivi del Tamoxifene, mostrano rispettivamente l’89-251% e il 41-246% dell’affinità dell’Estradiolo per l’ER nelle cellule di cancro al seno MCF-7 umano. [16] L’affinità per l’ER degli isomeri del 4-idrossiclomifene era del 285% per l'(E)-4-idrossiclomifene e del 16% per lo (Z)-4-idrossiclomifene rispetto all’Estradiolo. [16] Il 4-idrossi-N-desmetilclomifene ha un’affinità simile a quella del 4-idrossi-clomifene per l’ER.[17] In uno studio, l’affinità del Clomifene e dei suoi metaboliti per l’ERα era di ~100 nM per il Clomifene, ~2,4 nM per il 4-idrossi-clomifene, ~125 nM per l’N-desmetilclomifene e ~1,4 nM per il 4-idrossi-N-desmetilclomifene.[17]

Anche se il Clomifene ha un certo effetto estrogenico, dato dalla componente di Zuclomifene, si ritiene che la proprietà antiestrogenica sia la fonte principale della stimolazione dell’ovulazione, data dal Enclomifene. Il Clomifene sembra agire soprattutto nell’ipotalamo, dove esaurisce gli ER ipotalamici e blocca l’effetto di feedback negativo dell’Estradiolo endogeno circolante, che a sua volta determina un aumento della frequenza degli impulsi ipotalamici dell’ormone di rilascio delle gonadotropine (GnRH) e delle concentrazioni circolanti di ormone follicolo-stimolante (FSH) e ormone luteinizzante (LH).

Negli uomini normali, è stato riscontrato che 50mg/die di Clomifene per 8 mesi aumentano i livelli di Testosterone di circa 870ng/dL negli uomini più giovani e di circa 490ng/dL negli uomini più anziani.[18] I livelli di Estradiolo aumentano di 62pg/mL negli uomini più giovani e di 40pg/mL negli uomini più anziani.[18] Questi risultati suggeriscono che gli effetti progonadotropi del Clomifene sono più forti negli uomini più giovani che in quelli più anziani. Negli uomini con ipogonadismo, il Clomifene è risultato in grado di aumentare i livelli di Testosterone da 293 a 362ng/dL e i livelli di Estradiolo da 5,5 a 13pg/mL.[18] In un ampio studio clinico su uomini con bassi livelli di Testosterone (<400ng/dL), 25mg/die di Clomifene [circa 15.5mg di Enclomifene] hanno aumentato i livelli di Testosterone da 309ng/dL a 642ng/dL dopo 3 mesi di terapia. Non sono stati osservati cambiamenti significativi nei livelli di colesterolo HDL, trigliceridi, glucosio a digiuno o Prolattina, sebbene i livelli di colesterolo totale siano diminuiti significativamente.[18][19]

E’ di interesse sottolineare che la miscela racemica del Clomifene è composta per il 38% da Zuclomifene e per il 62% da Enclomifene. Lo Zuclomifene è lo stereoisomero (Z) del Clomifene, mentre l’Enclomifene è lo stereoisomero (E). Lo Zuclomifene è leggermente estrogenico, e a differenza dell’Enclomifene, esso ha azione antigonadotropa a causa dell’attivazione del recettore degli estrogeni con successiva riduzione dei livelli di Testosterone negli uomini. È inoltre circa cinque volte più potente dell’Enclomifene nell’indurre l’ovulazione nelle donne.

Il primo studio pubblicato sul Enclomifene comprendeva solo 12 uomini e non era in cieco [20]. In altre parole, sia i partecipanti che i ricercatori sapevano quale trattamento stavano ricevendo gli uomini. I partecipanti erano uomini con ipogonadismo secondario trattati in precedenza con Testosterone topico. Sono stati randomizzati a ricevere nuovamente Testosterone topico o Enclomifene (25mg al giorno).

Dopo sei mesi di trattamento, i livelli di Testosterone erano praticamente gli stessi tra i gruppi: 545ng/dL (18,9nmol/L) nel gruppo che riceveva il gel e 525ng/dL (18,2nmol/L) nel gruppo che riceveva l’Enclomifene. Anche i livelli di Testosterone libero sono aumentati e sono rimasti praticamente invariati tra i gruppi. Inoltre, e naturalmente, il numero di spermatozoi è stato ridotto negli uomini che ricevevano Testosterone, con numeri intorno ai 20milioni/mL. Inoltre, come previsto, il numero di spermatozoi è aumentato negli uomini che hanno ricevuto l’Enclomifene, con una media di circa 150milioni/mL.

Due interessanti studi [21][22]sull’Enclomifene hanno utilizzato lo stesso protocollo e l’aspetto forse più interessante è stata la dimensione del campione: 256 soggetti in totale. L’intervento è durato 16 settimane e i soggetti del gruppo Enclomifene hanno ricevuto 12,5mg al giorno e sono stati trattati fino a 25mg al giorno se i livelli di Testosterone non erano aumentati ad almeno 450ng/dL (15,6nmol/L) alla quarta settimana. La dose è stata aumentata per la metà dei soggetti che ricevevano l’Enclomifene. A questo punto le cose iniziano a farsi interessanti: sebbene metà dei soggetti sia stata modificata nel dosaggio alla quarta settimana, non è successo assolutamente nulla con la concentrazione media di Testosterone:

E, in effetti, alla fine dell’intervento, la media del gruppo era appena al di sotto del valore limite di 450ng/dL (15,6nmol/L) per l’up-titration. Infine, 29 degli 85 uomini del gruppo Enclomifene non hanno visto il loro Testosterone aumentare al di sopra del valore limite di ipogonadismo di 300ng/dL (10,4nmol/L) dopo 16 settimane di trattamento. Inoltre, i ricercatori hanno fatto un lavoro non propriamente apprezzabile nel trattare correttamente il gruppo che utilizzava il gel di Testosterone, come si può vedere dalla concentrazione media di Testosterone di quel gruppo.

E’ interessante notare che il Clomifene mostra in realtà risultati molto simili, anche mg per mg, a quelli dell’Enclomifene.

Uso dei SERM nella terapia per la fertilità in pazienti sottoposti a TRT

Uno studio ha assegnato i pazienti oligozoospermici a due gruppi di trattamento: (1) 20mg/die di Tamoxifene Citrato e 120mg/die di Testosterone Undecanoato [forma orale; pari a 75.9mg di Testosterone effettivo con una biodisponibilità del 8% = 6.072mg circa di principio attivo in circolo nelle 24h] (n = 106) e (2) trattamento con placebo (n = 106) per 6 mesi. Nel gruppo Tamoxifene/T, il numero totale di spermatozoi è aumentato da una mediana [25°, 75° percentile] di 27,1 × 106 cellule/mL [9,4, 54,0 × 106 cellule/mL] a 61,5 × 106 cellule/mL [28,2, 119,6 × 106 cellule/mL], la motilità progressiva è aumentata dal 29,7% ± 12,0% al 41,6% ± 13,1% e la morfologia normale è aumentata dal 41,2% ± 14,0% al 56,6% ± 11,5% dopo 6 mesi. Il tasso di gravidanza spontanea è stato del 33,9% nel gruppo Tamoxifene/T e del 10,3% nel gruppo placebo. Questo metodo di somministrazione concomitante di Testosterone e SERM potrebbe essere efficace nel mantenere la fertilità in una certa fetta di pazienti sottoposti a TRT. L’uso concomitante di hCG o Clomifene [o altro SERM] durante la TRT potrebbe non essere ottimale negli uomini in cerca di fertilità.[https://www.mdpi.com/1648-9144/60/2/275]

E’ interessante anche un piccolo studio del 1979 che ha preso in esame l’effetto delle somministrazione cronica di Clomifene in concomitanza con diversi androgeni…

Nelle osservazioni dello studio, l’infusione di Testosterone (T; 7,5mg/die per 4 giorni) ha prodotto un calo del 40% delle concentrazioni sieriche di LH e FSH. L’infusione di estradiolo (E2) in dosi equivalenti a quelle derivate dal T infuso (45μg/die) ha provocato un calo dell’LH sierico pari al 60% di quello osservato con il T, indicando che la maggior parte della soppressione dell’LH mediata dal T può essere attribuita alla sua aromatizzazione a E. Anche l’infusione di diidrotestosterone ha provocato una diminuzione del 35% dell’LH sierico medio e una diminuzione del numero di impulsi spontanei di LH simile a quella osservata con il T, a sostegno di un ruolo della componente androgenica pura nella soppressione dell’LH mediata dal T. Durante la terapia cronica con Clomifene, né il T né l’E2, se somministrati in dosi pari al doppio del loro tasso di produzione medio negli uomini normali, né gli androgeni non aromatizzabili, il Diidrotestosterone e il Fluoxymesterone, in dosi equipotenti al T infuso, sono stati in grado di sopprimere i livelli sierici di LH e FSH o di alterare le risposte di LH e FSH alla somministrazione di GnRH. La resistenza della gonadotropina alla soppressione da parte degli androgeni durante il blocco del Clomifene rimane ma con probabili variabili dose-temporali.[https://www.researchgate.net/]

  • Punti chiave

Abbiamo ripassato la funzionalità documentata del Clomifene e dell’Enclomifene di causare un aumento del GnRH con conseguente incremento di LH, FSH, Tetstosterone (e metaboliti annessi) e spermatogenesi in soggetti sani e ipogonadici [ipogonadismo secondario e AAS-indotto]. Ma durante l’uso di AAS/SARM è possibile avere una risposta terapeutica?

Oltre ai dati riportati in contesto TRT e SERM, se leggiamo con attenzione i dati sopra riportati, con una risposta di legame con effetto antagonista del ER ipotalamico dei mataboliti del Clomifene/Enclomifene del 285%, possiamo ipotizzare che la sua efficacia in presenza di molecole aromatizzabili sia proporzionale ai livelli di E2 o di suoi più potenti analoghi metilati in C7α o in C17α in circolo. In assenza di queste e in cosomministrazione con molecole non aromatizzabili, il suo potenziale di legame risulterebbe analogo al contesto di non utilizzo di AAS.

Possiamo chiuderla qui con un “si, ha una azione terapeutica anche in cosomministrazione con AAS/SARM, specie se non aromatizzabili!”? Purtroppo no, perchè il controllo dell’attività dell’Asse HPT non è regolato solo ed esclusivamente dal feedback negativo del E2.

I fattori che sopprimo l’Asse HPT

Come detto pocanzi, la sottoregolazione/soppressione dell’Asse HPT non è solo dipendente dal feedback negativo dato da un aumento del E2 circolante. Infatti, i fattori che influenzano la sottoregolazione/soppressione dell’Asse HPT sono:

  1. L’origine del AAS, e di conseguenza…
  2. Il tasso di conversione del  AAS ad estrogeno, attraverso l’enzima aromatasi in alcuni tessuti (adiposo, mammario)
  3. L’attività estrogenica intrinseca della molecola
  4. L’attività progestinica dell’AAS
  5. Dose e tempo d’uso/abuso del AAS
  6. Attività androgena del AAS

Come possiamo vedere, oltre al fattore estrogenico vi sono quello diretto dall’AAS, la sua attività progestinica e la sua affinità con l’AR.

Sebbene l’utilizzatore del “tampone SERM” per cercare di garantirsi livelli di E2 e DHT nella norma (indi minimamente funzionali) raramente utilizza progestinici, la cosa non è impossibile vista la presenza di PH/AAS orali con attività progestinica [vedi 19-Nor-5-androstenediolo, MENTDIONE, MENT, Trenbolone Acetato, Metribolone ecc…].

Struttura molecolare del 19-nor-5-androstenediolo, noto anche come estr-5-ene-3β,17β-diolo, il proormone del Nandrolone e di altri 19-norandrostani.

Il Progesterone svolge inoltre un ruolo cruciale nell’Asse HPT. Durante la fase luteale, l’ipotalamo rilascia l’ormone di rilascio delle gonadotropine (GnRH), che agisce su una ghiandola chiamata ipofisi anteriore. Una quantità eccessiva di Progesterone o la presenza di Progestinici provoca un’inibizione a feedback negativo a livello ipotalamico/ipofisario, con conseguente cessazione marcata del rilascio di ormoni; maggiore di quella riscontrata con il ciclo di feedback del E2. Questo processo, nella maggior parte dei casi (se non in una estrema maggioranza con uno scarto di possibilità limitato) non è compensabile con l’uso di SERM.

Un altro fattore che interviene a livello del feedback negativo dell’Asse HPT risiede della attività AR della molecola. Di conseguenza, dovrebbe essere chiaro che anche farmaci puramente androgeni o essenzialmente anabolizzanti e con forte potenziale di legame con il AR [vedi SARM non steroidei] possono causare una sotto-regolazione della funzionalità dell’Asse HPT, quindi con meccanismi indipendenti dalla aromatizzazione della molecola.

Infatti, gli AAS [ed i SARM non steroidei] attraversano la barriera ematoencefalica e si legano ai recettori Ipotalamici.  Ciò comporterà una marcata soppressione dell’HPTA per via di intermediari quali i peptidi oppioidi endogeni.

Quindi, bisogna sapere che l’attività di soppressione/sottoregolazione dell’Asse HPT androgeno-dipendente ha come intermediari i peptidi oppioidi endogeni, con attività principale da parte della Beta-Endorfina, delle Encefaline e Dinorfine attraverso il legame con i recettori oppioidi μ.

Recettori μ-opioidi attivi e inattivi

Tale effetto ridurrà comunque l’efficacia terapeutica dei SERM utilizzati anche se questi limiteranno il feedback negativo del E2. In breve, lo stimolo del GnRH e, di conseguenza, di LH e FSH saranno potenzialmente ridotti in rapporto AAS-dipendente e dose-dipendente. Ciò significa che non sarà possibile garantire livelli adeguati di E2 secondari alla aromatizzazione del Testosterone stimolato dalla attività del LH legata alla somministrazione di Clomifene o Enclomifene.

Struttura molecolare del Fluoxymesterone

Con l’uso del Fluoxymesterone le cose si complicherebbero ulteriormente. La sua capacità inibitiva sull’Asse HPT è più marcata di quella esercitata dal Methyltestosterone, nonostante non sia aromatizzabile, e si manifesta maggiormente a livello testicolare. Nel range dei 20mg/die non sembra mostrare un significativo impatto su FSH e LH ma già sul Testosterone circolante. Il Fluoxymesterone possiede una biodisponibilità del 100%, dovuta alla metilazione in posizione 17α la quale inibisce il metabolismo epatico per ossidazione enzimatica del 17β-idrossile, consentendo l’assorbimento nel flusso sanguigno della molecola. Come molti altri steroidi metilati in C-17, il Fluoxymesterone presenta una scarsa affinità con i recettori AR, ciononostante le sue azioni sono mediate dal recettore degli androgeni, molto probabilmente a causa della sua prolungata emivita plasmatica che è di circa 9,2 ore.(Seth Roberts “Anabolic Pharmacology”. 2009)

Effetto dei SERM sull’Asse hGH/IGF1

Esistono poche differenze tra i vari SERM nell’influenzare negativamente l’Asse hGH/IGF1, in quanto è stato riportato che il Raloxifene ha indotto una minore diminuzione dei livelli di IGF1 rispetto al Tamoxifene, considerando che entrambi i farmaci sono stati somministrati a un dosaggio massimo di 120mg/die e 20mg/die, rispettivamente [94].

Cozzi et al. [95] hanno provato per la prima volta a utilizzare il tamoxifene come possibile trattamento dell’acromegalia; nel 1997 hanno trattato 19 soggetti acromegalici (6 maschi, 13 femmine) per due mesi con un dosaggio crescente, fino a raggiungere i 40 mg/die. L’IGF1 medio è diminuito del 29,5%, con un range compreso tra il 18% e il 60%, in 13 dei 19 pazienti, raggiungendo un controllo ormonale completo in quattro di essi (21%). I livelli di GH sono leggermente aumentati rispetto al basale, mentre dopo la sospensione del tamoxifene l’IGF1 sierico è prontamente aumentato.
Molti anni dopo, Balili et al. [31] hanno riportato che 17 pazienti (15 maschi e 2 femmine) con acromegalia resistente sono stati trattati con tamoxifene (dose massima 40mg/die) per un periodo mediano di quattro mesi. È stata evidenziata una riduzione significativa dell’IGF1 nell’82% dei pazienti, raggiungendo il controllo della malattia nel 47% dei casi. I livelli sierici di IGF1 si sono ridotti del 17,5%, mentre i livelli di GH non hanno subito variazioni significative.

Schema semplificato dell’azione di E2 e SERM sull’Asse hGH/IGF1

Duarte et al. [35] nel 2016 hanno studiato 16 maschi con acromegalia non controllata, dimostrando l’efficacia del Clomifene Citrato (CC) come terapia aggiuntiva a SRL o Cabergolina. I pazienti sono stati trattati per tre mesi con CC 50mg/die, mostrando una riduzione media dei livelli di IGF1 del 41% (con valori compresi tra il 16,8% e il 68,3%), che ha portato il 44% dei pazienti a raggiungere il controllo ormonale.
Gli estrogeni e i SERM hanno ampiamente dimostrato una significativa attività di riduzione dell’IGF1.

Le concentrazioni plasmatiche seriali di hGH sono state misurate ogni 20 minuti per 24 ore prima e dopo la somministrazione di Clomifene Citrato (100mg/die per 7 giorni) a quattro soggetti sani maschi giovani adulti. Il numero di episodi secretori di hGH e l’entità del picco delle concentrazioni plasmatiche durante la veglia e il sonno sono diminuiti dopo i periodi di trattamento con Clomifene Citrato.[https://www.sciencedirect.com/science/article/abs]

In uno studio sono stati inclusi sette bracci, comprendenti donne in postmenopausa con diabete mellito di tipo 2, donne in postmenopausa con cancro al seno, donne sane in postmenopausa e uomini anziani sani. La terapia con Raloxifene ha ridotto significativamente i livelli di IGF-1 (WMD: -2,92 nmol/L, 95% CI: -3,49, -2,35, p < 0,001) rispetto al placebo. Il dosaggio di raloxifene ˃60mg/die (WMD: -3,29 ng/mL, 95% CI: -3,50-3,08, I2 = 0,0%) ha ridotto i livelli di IGF-1 più di 60 mg/die (WMD: -2,29 ng/mL, 95% CI: -2,90 -1,69, I2 = 16%). Inoltre, la durata dell’intervento ˃26 settimane (WMD: -3,48 ng/mL, 95% CI: -5,26 a -1,69, I2 = 0,0%) ha ridotto i livelli di IGF-1 più di ˂26 settimane (WMD: -2,55 ng/mL, 95% CI: -3,31 a -1,79, I2 = 92%). Al contrario, i risultati complessivi del modello a effetti casuali non hanno suggerito un cambiamento significativo nei livelli di IGFBP-3 con la terapia con raloxifene. La terapia con Raloxifene ha ridotto significativamente i livelli sierici di IGF-1, ma senza variazioni nei livelli di IGFPB-3.[https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1096637421000447]

Il Tamoxifene è in grado di ridurre l’IGF-1 biodisponibile (calcolato come rapporto tra IGF-1 e IGF-BP3) per almeno 18 mesi. Sebbene le concentrazioni di IGF-1 non si siano ridotte in modo significativo, le concentrazioni della sua principale proteina legante IGF-BP3 sono aumentate in modo significativo, riducendo così la quantità di IGF-1 disponibile. Tuttavia, il rapporto tra IGF-1 e IGF-BP3 non era significativamente ridotto rispetto al basale a 27 mesi, per cui l’effetto di un trattamento più lungo resta da chiarire. Anche il Tamoxifene ha aumentato significativamente le concentrazioni di IGF-BP1 rispetto al basale dopo 18 mesi di trattamento. Questo aumento è stato osservato anche in altri studi.

In alcuni studi sul Tamoxifene è stata notata paradossalmente un’assenza di effetti sulle concentrazioni di IGF-1 a differenza di altri studi che hanno dimostrato una riduzione dell’IGF-1 da parte del Tamoxifene. Questo potrebbe essere il risultato del numero ridotto di pazienti degli studi in questione o della selezione della popolazione. Tuttavia, uno studio non ha mostrato un effetto sull’IGF-1 a un follow-up mediano di 29 mesi. Questi ricercatori avevano osservato una diminuzione significativa dei valori di IGF-1 dopo sei mesi di trattamento con Tamoxifene e i loro dati indicano un effetto limitato dopo un trattamento a lungo termine. Anche altri dati da campioni più piccoli indicano una riduzione iniziale (sebbene non significativa) dell’IGF-1, che si perde con l’aumentare del tempo di follow-up. Ciò indica un effetto potenzialmente importante della durata del trattamento sull’esito e sottolinea la necessità di ulteriori studi longitudinali con periodi di follow-up rigorosamente tempificati.

Uno studio a lungo termine controllato con placebo ha mostrato una riduzione significativa dell’IGF-1 dopo un follow-up medio di 27 mesi (follow-up minimo di tre mesi), ma non sono stati prelevati campioni longitudinali. È possibile che i campioni provenienti dagli studi di prevenzione con Tamoxifene in corso (come l’IBIS) vengano utilizzati per ulteriori ricerche sugli effetti del Tamoxifene sul sistema IGF. In alcuni studi i campioni utilizzati non erano a digiuno e questo può essere importante perché i valori possono fluttuare in base all’assunzione di nutrienti.

Il meccanismo con cui il Tamoxifene altera lo stato dell’IGF non è stato completamente chiarito. Tuttavia, si ritiene che il Tamoxifene alteri i valori di IGF-1 riducendo la produzione di hGH da parte dell’ipofisi, abbassando così la quantità di IGF-1 prodotta dal fegato [endocrina] e rilasciata in circolo. Sappiamo che il Tamoxifene ha anche un’azione diretta come antagonista dell’E2 in diversi tessuti del corpo oltre che sulle cellule del cancro al seno, e sembrerebbe alterare la quantità di IGF-1 e di proteine leganti rilasciate dalle cellule stesse.

Il Tamoxifene, quindi, può aumentare l’IGF-BP1, l’IGF-BP3 e ridurre il rapporto tra IGF-1 e IGF-BP3. Gli effetti a lungo termine dell’uso del Tamoxifene sullo stato dell’IGF devono ancora essere stabiliti. Non è ancora del tutto chiaro quando e per quanto tempo il Tamoxifene può ridurre l’IGF-1 circolante.[https://www.ncbi.nlm.nih.gov/]

  • Aumento delle SHBG

L’effetto del Clomifene Citrato (CC) sulle SHBG è stato studiato in 10 pazienti oligozoospermici con varicocele e 6 uomini normospermici. Le SHBG plasmatiche, Testosterone (T), Estradiolo (E2), FSH, LH. Prolattina (Prl), Tiroxina (T4) e 17-OH-progesterone (17-OH-P) sono stati determinati prima e durante la terapia. La concentrazione di SHBG è aumentata da 38,1 ± 18,3 a 54,3 ± 16,0 nmol/l (P < 0,01), mentre il T e l’E2 hanno mostrato aumenti significativi da 31,2 ± 10,8 nmol/***l e 24,6 ± 5,4 pg/ml a 52,0 ± 3,6 e 43,3 ± 14,9, rispettivamente nei pazienti oligozoospermici, con aumenti simili osservati negli uomini normospermici. L’FSH, l’LH e il 17-OH-P sono risultati marcatamente elevati durante la somministrazione di CC, mentre Prl e T4 sono rimasti invariati. I risultati di questo studio indicano che la CC provoca un aumento della concentrazione di SHBG, probabilmente correlato anche all’aumento della concentrazione di E2. Questa variazione della SHBG, combinata con l’attività estrogenica intrinseca del CC, potrebbe essere uno dei fattori responsabili, attraverso una diminuzione del T libero e uno squilibrio tra T ed E2, della mancanza di un effetto significativo sui parametri della qualità seminale nei pazienti così trattati. [https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/]

Schema semplificato dell’azione dei SERM e E2 sull’espressione del gene SHBG e sintesi delle SHBG.

In uno studio, tredici pazienti sono stati sottoposti a trattamento con Tamoxifene dopo la classificazione secondo Nydick (gruppo 1). Il gruppo 2 era composto da otto pazienti seguiti senza trattamento. La ginecomastia era presente bilateralmente in 15 pazienti. In entrambi i gruppi si è verificata una riduzione statisticamente significativa delle dimensioni del seno. Si è verificata una diminuzione significativa della SHBG sierica solo nel gruppo 2. Questi risultati suggeriscono che la SHBG sierica è aumentata dal trattamento con Tamoxifene negli adolescenti maschi trattati. I livelli di SHBG sono diminuiti per tutta la durata del follow-up nei pazienti che sono guariti con o senza trattamento. Tuttavia, questa diminuzione era statisticamente significativa nel gruppo non trattato, ma non in quello trattato con Tamoxifene. In conclusione, è stato suggerito che il calo puberale dei livelli di SHBG sia attenuato dal trattamento con tamoxifene somministrato per la ginecomastia puberale, poiché il Tamoxifene aumenta i livelli di SHBG negli adolescenti maschi.[https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15379424/]

Ma gli Inibitori della Aromatasi?

Gli IA possono essere in alcuni casi un modo efficace per controllare i livelli di E2 durante la TRT. Tuttavia, il dosaggio necessario per mantenere i livelli di E2 nell’intervallo ottimale dipende da ciascun individuo e richiede un attento monitoraggio da parte di un professionista sanitario. Ma in un contesto di alterazione del ciclo di feedbeack negativo del E2, specie se cosomministrati con AAS non aromatizzabili, possono portare a peggioramento delle condizioni più che ad una risposta positiva nel mantenimento di una certa attività dell’Asse HPT.

Conclusioni:

Nonostante la ricerca abbia mostrato in studi su animali sottoposti a somministrazione di AAS (Oxymetholone) abbinata al Clomifene Citrato una qualche conservazione del Testosterone endogeno [Growth-hormone-secretagogue-GHRP-6-and-clomiphene?redirectedFrom=fulltext], e che nelle terapie per la fertilità in soggetti in TRT, o in soggetti trattati per brevi periodi con AAS e.v., la somministrazione di Clomifene Citrato ha mostrato un effetto misurabile [ma qui parliamo comunque di condizioni più che altro “mimiche-fisiologiche”], sul campo la misurazione dell’efficacia della somministrazione di SERM (soprattutto Clomifene e Enclomifene) per mantenere una certa sintesi endogena di Testosterone e consequenzialmente dei suoi metaboliti E2 e DHT, non è lineare e chiara, sia per la difficile identificazione della qualità dei PEDs utilizzati e sia per la difficolta di svolgere esami ematici che non siano basati sul fallace (ormonalmente) metodo ECLIA/ELISA. La rara possibilità (almeno in Italia) di poter accedere a laboratori dove sono svolti test LC/MS-MS ultra sensibile [vedi spettrometria di massa accoppiata] limita le valutazioni precise necessarie dal momento che con i metodi sopra citati ormoni diversi possono essere letti come il medesimo ormone. Nonostante ciò, siamo stati in grado di notare degli effetti terapeutici sufficienti con cicli a medio/basso dosaggio di AAS come Oxandrolone e Stanozololo [media 30mg/die]. In altre circostanze, e in una buona fetta di popolazione, l’andamento dell’efficacia variava all’interno dello stesso arco temporale del ciclo al quale i soggetti si sottoponevano.

Basandoci sulla ricerca diretta, possiamo teoricamente elencare gli AAS/SARM/PH e DS con l’effetto ipoteticamente raggiungibile in combinazione con SERM:

  • Effetto buono
  • Oxandrolone [=30mg di media]
  • Stanozololo [=20mg di media]
  • Methyldrostanolone [=30mg di media]
  • 4-clorodeidrometiltestosterone [=40mg di media]
  • Ostarina [=20mg di media]
  • RAD140 [=20mg di media]
  • Effetto discreto/moderato
  • Testosterone Undecanoato [<120mg/die di media]
  • Methandrostenolone [<20mg di media]
  • Oxymetholone [<50mg di media]
  • LGD4033 [<10mg di media]
  • Effetto non sufficiente
  • Fluoxymesterone [≥10mg di media]
  • MENTDIONE [≥50mg di media]
  • MENT [≥25mg di media]
  • Metribolone [≥250mcg di media]
  • Norethandrolone [≥20mg di media]
  • Trenbolone Acetato (orale) [≥25mg di media]
  • 19-Nor-5-androstenediolo [≥50mg di media]

Chi sceglie di prendere la “via del Enhanced” e la sua paura principale è basata sulle iniezioni beh, forse è meglio che abbandoni tale possibile scelta… no?…

Paradossalmente, è di gran lunga più funzionale l’inserimento di piccole dosi di Methandrostenolone [15mg/die circa] come base “sostitutiva” del Testosterone compensando il DHT con la versione metilata in C1 di questo, il Mesterolone.

Amedeo Bellizzi [CEO BioGenTech]

Riferimenti:

  1. Cameron JL, Cameron AM (20 November 2013). Current Surgical Therapy. Elsevier Health Sciences. pp. 582–. ISBN 978-0-323-22511-3.
  2. Huang X, Aslanian RG (19 April 2012). Case Studies in Modern Drug Discovery and Development. John Wiley & Sons. pp. 392–394. ISBN 978-1-118-21967-6.
  3. Kremoser C, Albers M, Burris TP, Deuschle U, Koegl M (Oct 2007). “Panning for SNuRMs: using cofactor profiling for the rational discovery of selective nuclear receptor modulators”. Drug Discovery Today. 12 (19–20): 860–9. doi:10.1016/j.drudis.2007.07.025. PMID 17933688.
  4. Rosano C, Stec-Martyna E, Lappano R, Maggiolini M (2011). “Structure-based approach for the discovery of novel selective estrogen receptor modulators”. Current Medicinal Chemistry. 18 (8): 1188–94. doi:10.2174/092986711795029645. PMID 21291367.
  5.  Nilsson S, Koehler KF, Gustafsson JÅ (Oct 2011). “Development of subtype-selective oestrogen receptor-based therapeutics”. Nature Reviews. Drug Discovery. 10 (10): 778–92. doi:10.1038/nrd3551. PMID 21921919. S2CID 23043739.
  6. Koehler KF, Helguero LA, Haldosén LA, Warner M, Gustafsson JA (May 2005). “Reflections on the discovery and significance of estrogen receptor beta”. Endocrine Reviews. 26 (3): 465–78. doi:10.1210/er.2004-0027. PMID 15857973.
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  9. Musa MA, Khan MO, Cooperwood JS (2007). “Medicinal chemistry and emerging strategies applied to the development of selective estrogen receptor modulators (SERMs)”. Current Medicinal Chemistry. 14 (11): 1249–61. doi:10.2174/092986707780598023. PMID 17504144.
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  19. Rambhatla A, Mills JN, Rajfer J (2016). “The Role of Estrogen Modulators in Male Hypogonadism and Infertility”. Reviews in Urology. 18 (2): 66–72. doi:10.3909/riu0711 (inactive 31 January 2024). PMC 5010627. PMID 27601965.
  20. Kaminetsky, Jed, et al. “Oral enclomiphene citrate stimulates the endogenous production of testosterone and sperm counts in men with low testosterone: comparison with testosterone gel.” The journal of sexual medicine 10.6 (2013): 1628-1635.
  21. Kim, Edward D., Andrew McCullough, and Jed Kaminetsky. “Oral enclomiphene citrate raises testosterone and preserves sperm counts in obese hypogonadal men, unlike topical testosterone: restoration instead of replacement.” BJU international 117.4 (2016): 677-685.
  22. Earl, Joshua A., and Edward D. Kim. “Enclomiphene citrate: A treatment that maintains fertility in men with secondary hypogonadism.” Expert review of endocrinology & metabolism 14.3 (2019): 157-165.

AAS, Endocrinologia, Inibitori della Miostatina, Supplementazione farmacologica

Il methenolone promuove l’espressione del MGF intramuscolare indotta dalla tensione meccanica

Introduzione:

Ovviamente, l’aumento della produzione intracellulare di MGF non è l’unica, ma certamente una nuova e importantissima via attraverso la quale gli AAS promuovono “attivamente” la crescita muscolare. Secondo uno studio del 2013 del Dipartimento di Riabilitazione e Medicina Fisica della Graduate School of Medical and Dental Sciences dell’Università di Kagoshima in Giappone (Ikeda. 2013) [1], gli agenti anabolizzanti come il Methenolone, che, come sappiamo, è un AAS presente in natura e classificato dalla WADA, con moderate proprietà androgene, presentano questa caratteristica.

Crescita muscolare indotta dalla tensione meccanica:

Per i roditori dello studio in questione, gli scienziati hanno settato il dosaggio somministrato a circa 10mg/kg per esemplare.
Successivamente, i muscoli gastrocnemio destro sono stati allungati (sotto tensione) ripetutamente mediante dorsiflessione manuale della caviglia 15 volte al minuto per 15 minuti. I muscoli controlaterali non sono stati allungati come controllo. Nei ratti di controllo (n=6), il gastrocnemio è stato allungato come nel gruppo di trattamento, ma non è stato somministrato Methenolone. Ventiquattro ore dopo la procedura, i ratti sono stati soppressi mediante iniezione di una dose letale di Pentobarbital di sodio e i loro muscoli gastrocnemici mediali sono stati rimossi da entrambi i lati.
In realtà, per lo scopo dell’analisi non sarebbe stato necessario sopprimere gli animali, poiché l’estrazione della ” variante autocrina specifica dello splicing IGF-I del fattore di crescita meccanica” è qualcosa che si può misurare da una biopsia muscolare. Quindi, l’unico argomento contro uno studio sull’uomo è probabilmente il dosaggio (alto) e la somministrazione generale di AAS a soggetti umani.

Effetti del trattamento su MGF, MyoD, Miogenina (a.u.) in ratti con/senza iniezione di Methenolone (Ikeda. 2013)

Con gli effetti altamente significativi sul MGF e quelli non significativi sulla MyoD e sulla Miogenina, entrambe coinvolte nel reclutamento di nuovi nuclei muscolari dal pool di cellule staminali (cellule satelliti) nella muscolatura, il risultato dello studio è ancora di natura generica e quasi certamente si applicherà anche all’uomo.

  • Fare stretching per la crescita muscolare?

Non è l’atto dello stretching, ma piuttosto l’usura delle cellule che viene interpretata come un lavoro intenso a indurre la crescita muscolare e soprattutto l’adattamento strutturale: in altre parole, uno “allungamento durante un sollevamento” (vedi Tensione Meccanica). Gli effetti a valle di queste reazioni intracrine (=confinate all’interno della cellula stessa) vanno ben oltre il semplice pompaggio di più proteine nella struttura muscolare esistente. In uno studio precedente, Ikeda et al. hanno già dimostrato che lo stretching continuo o ripetitivo di breve durata dei muscoli per 1 settimana aumenta i livelli di espressione dell’mRNA di MyoD, Miogenina e MyHC embrionale rispetto a quelli dei muscoli non sottoposti a tele procedura. (Ikeda. 2003)[2]

Sezione di una fibra muscolare scheletrica di mammifero – mionucleo (turchese), mitocondri (blu), rettilo sarcoplasmatico (marrone), tubuli (arancione), miofibrille (rosato)
Artista: Lesley Skeates. Originariamente da Gray’s Anatomy 29a ed. Elsevier. 2008

Queste ultime sono i marcatori della spesso osannata attivazione, reclutamento e rifornimento delle “cellule staminali” o “satelliti” del muscolo che sono ciò che permette di crescere oltre il limite naturale, un limite che rende il muscolo degli animali Miostatina-deficienti enorme, ma disfunzionale – un risultato diretto dei cambiamenti strutturali che non sono in grado di tenere il passo con il costante afflusso di proteine.
Poiché gli effetti dell’MGF sono correlati agli importanti effetti di facilitazione della forza dell’esercizio fisico e la causa di fondo dei cambiamenti è una semplice tensione della muscolatura, i risultati pongono un’ulteriore enfasi sulla necessità di “stressare” adeguatamente il tessuto muscolare per realizzare gli adattamenti epigenetici indotti dall’esercizio fisico.

Qual è allora il risultato esatto dello studio?

Questo studio non fa altro che confermare (a buon grado di riscontro umano) il complesso ruolo degli AAS nella crescita del muscolo scheletrico. Una dimostrazione in più di come l’assetto ormonale (anabolizzante) sia coadiuvante e cooperativo con IGF-1, MGF, hGH, Miostatina e AAS come attori di spicco con i loro ruoli specifici nell’ipetrofia del muscolo scheletrico.

Fonte immagine:

La Figura qui sopra, offre un’anticipazione di ciò di cui sto parlando.

Nonostante lo studio sia stato ricavato da una ricerca sui roditori con un agente anabolizzante “leggero”, non c’è dubbio che i risultati dello studio in questione siano rilevanti anche per gli atleti enhanced e ci sono buone prove che ciò si si possa applicare anche agli atleti di sesso femminile.

Gabriel Bellizzi [CEO BioGenTech]

Riferimenti:

  • Ikeda S et al. The Effect of Anabolic Steroid Administration on Passive Stretching-Induced Expression of Mechano-Growth Factor in Skeletal Muscle. The Scientific World Journal. 2013: Article ID 313605.
  • Ikeda S, Yoshida A, Matayoshi S, Tanaka N. Repetitive stretch induces c-fos and myogenin mRNA within several hours in skeletal muscle removed from rats. Arch Phys Med Rehabil. 2003 Mar;84(3):419-23.
Effetti collaterali, Endocrinologia, Peptidi, Supplementazione farmacologica

EPO e miglioramento delle prestazioni

DISCLAIMER: Il presente articolo è a solo scopo educativo, di intrattenimento e informativo. Non rappresenta in alcun modo una forma di incitamento all’uso/abuso di sostanze dopanti. L’autore ed il sito, per tanto, è esentato da qualsiasi responsabilità dipendente dalla libera scelta individuale.

Introduzione:

L’uso dell’eritropoietina (EPO) per migliorare le prestazioni atletiche, soprattutto nel ciclismo agonistico, è una questione controversa da oltre vent’anni. Nonostante la sua diffusione e le controversie che ne derivano, mancano ancora prove scientifiche solide che ne dimostrino l’efficacia nel migliorare le prestazioni dei ciclisti ben allenati.

Jules Heuberger e il suo team del  Centre for Human Drug Research nei Paesi Bassi si sono posti l’obiettivo di affrontare scientificamente proprio questa domanda: L’EPO migliora effettivamente le prestazioni dei ciclisti esperti? Hanno condotto uno studio in doppio cieco, randomizzato e controllato con placebo – considerato il “gold standard” della ricerca scientifica – con dosaggi di EPO che rispecchiano l’uso reale nel ciclismo agonistico. Questo articolo ne condivide i risultati.

Ma partiamo con ordine…

Caratteristiche e azioni dell’Eritropoietina (EPO)

Paul Carnot

Nel 1905, Paul Carnot propose l’idea che un ormone regolasse la produzione di globuli rossi. Dopo aver condotto esperimenti su conigli sottoposti a salasso, Carnot e la sua studentessa laureata Clotilde-Camille Deflandre[1] attribuirono un aumento dei globuli rossi nei conigli trattati a un fattore emotropico chiamato emopoietina. Eva Bonsdorff e Eeva Jalavisto chiamarono la sostanza emopoietica “eritropoietina”. K.R. Reissman e Allan J. Erslev hanno dimostrato che una certa sostanza, circolante nel sangue, è in grado di stimolare la produzione di globuli rossi e di aumentare l’ematocrito. Questa sostanza è stata purificata e confermata come eritropoietina.[2][3]

Nel 1977, Goldwasser e Kung hanno purificato l’EPO.[4] L’EPO pura ha permesso di identificare parzialmente la sequenza aminoacidica e di isolare il gene.[2] L’EPO sintetica è stata utilizzata per la prima volta con successo per correggere l’anemia nel 1987.[5] Nel 1985, Lin et al. hanno isolato il gene dell’eritropoietina umana da una libreria genomica di fagi e l’hanno utilizzato per produrre l’EPO.[6] Nel 1989, la Food and Drug Administration (FDA) statunitense ha approvato l’ormone Epogen per l’uso in alcune anemie.[7][8]

Gregg L. Semenza e Peter J. Ratcliffe hanno studiato il gene dell’EPO e la sua regolazione ossigeno-dipendente. Insieme a William Kaelin Jr. hanno ricevuto il Premio Nobel 2019 per la Fisiologia o la Medicina per la loro scoperta del fattore inducibile dell’ipossia (HIF), che regola il gene dell’EPO, così come altri geni, in risposta all’ipossia.[9]

L’Eritropoietina (/ɪˌrɪθroʊˈpɔɪ. ɪtɪn, -rə-, -pɔɪˈɛtɪn, -ˈiːtɪn/; [10][11][12] EPO), nota anche come eritropoetina, ematopoietina o emopoietina, è una citochina glicoproteica secreta principalmente dai reni in risposta all’ipossia cellulare; stimola la produzione di globuli rossi (eritropoiesi) nel midollo osseo. Bassi livelli di EPO (circa 10mU/mL) sono costantemente secreti in quantità sufficiente a compensare il normale ricambio dei globuli rossi. Le cause comuni di ipossia cellulare che determinano livelli elevati di EPO (fino a 10.000mU/mL) comprendono qualsiasi anemia e l’ipossiemia dovuta a malattie polmonari croniche e alla bocca.

L’Eritropoietina è prodotta dai fibroblasti interstiziali del rene in stretta associazione con il capillare peritubulare e il tubulo contorto prossimale. Viene prodotta anche nelle cellule perisinusoidali del fegato. La produzione epatica predomina nel periodo fetale e perinatale; la produzione renale predomina nell’età adulta. È omologa della trombopoietina.

rhEPO

L’Eritropoietina esogena, l’Eritropoietina umana da DNA ricombinante (rhEPO), viene prodotta con la tecnologia del DNA ricombinante in coltura cellulare e viene chiamata collettivamente agenti stimolanti l’eritropoiesi (ESA): due esempi sono l’epoetina alfa e l’epoetina beta. Gli ESA sono utilizzati nel trattamento dell’anemia nella malattia renale cronica, dell’anemia nella mielodisplasia e dell’anemia da chemioterapia oncologica. I rischi della terapia includono morte, infarto miocardico, ictus, tromboembolismo venoso e recidiva del tumore. Il rischio aumenta quando il trattamento con EPO aumenta i livelli di emoglobina oltre 11g/dL fino a 12g/dL: questo è da evitare.

GATA2

Come accennato, i livelli di eritropoietina nel sangue sono piuttosto bassi in assenza di anemia, circa 10mU/mL. Tuttavia, in caso di stress ipossico, la produzione di EPO può aumentare fino a 1000 volte, raggiungendo 10.000mU/mL di sangue. Negli adulti, l’EPO è sintetizzata principalmente dalle cellule interstiziali nel letto capillare peritubulare della corteccia renale, con quantità aggiuntive prodotte nel fegato,[13][14][15] e nei periciti del cervello.[16] Si ritiene che la regolazione si basi su un meccanismo di feedback che misura l’ossigenazione del sangue e la disponibilità di ferro.[17] I fattori di trascrizione per l’EPO sintetizzati costitutivamente, noti come fattori inducibili dall’ipossia, sono idrossilati e digeriti proteosomicamente in presenza di ossigeno e ferro. Durante la normossia, GATA2 inibisce la regione promotrice dell’EPO. I livelli di GATA2 diminuiscono durante l’ipossia e permettono di promuovere la produzione di EPO.[18]

PGC-1α

La produzione di eritropoietina può essere indotta da HIF-2α e da PGC-1α.[19] L’eritropoietina attiva anche questi fattori, dando luogo a un ciclo di feedback positivo.[19]

È stato dimostrato che l’eritropoietina esercita i suoi effetti legandosi al recettore dell’eritropoietina (EpoR).[20][21] L’EPO si lega al recettore dell’eritropoietina sulla superficie dei progenitori dei globuli rossi e attiva una cascata di segnalazione JAK2. Questo avvia le vie di STAT5, PIK3 e Ras MAPK. Ciò determina la differenziazione, la sopravvivenza e la proliferazione delle cellule eritroidi.[22] Vengono inoltre espressi SOCS1, SOCS3 e CIS, che agiscono come regolatori negativi del segnale delle citochine.[23]

L’espressione del recettore dell’eritropoietina ad alto livello è localizzata nelle cellule progenitrici eritroidi. Sebbene sia stato riferito che i recettori dell’EPO si trovano in una serie di altri tessuti, come il cuore, il muscolo, il rene e il tessuto nervoso periferico/centrale, questi risultati sono confusi dalla non specificità dei reagenti, come gli anticorpi anti-EpoR.[24] In esperimenti controllati, un recettore funzionale dell’EPO non viene rilevato in questi tessuti.[25] Nel flusso sanguigno, gli stessi globuli rossi non esprimono il recettore dell’eritropoietina, quindi non possono rispondere all’EPO. Tuttavia, è stata segnalata una dipendenza indiretta della longevità dei globuli rossi nel sangue dai livelli plasmatici di eritropoietina, un processo definito neocitolisi.[26] Inoltre, vi sono prove inconfutabili che l’espressione del recettore dell’EPO è regolata in modo elevato nelle lesioni cerebrali.[27]

L’eritropoietina è un ormone essenziale per la produzione di globuli rossi. Senza di essa, l’eritropoiesi definitiva non ha luogo. In condizioni di ipossia, il rene produrrà e secernerà eritropoietina per aumentare la produzione di globuli rossi, mirando alle sottopopolazioni di CFU-E, proeritroblasti ed eritroblasti basofili nella differenziazione. L’eritropoietina ha un effetto primario sui progenitori e sui precursori dei globuli rossi (che si trovano nel midollo osseo degli esseri umani), promuovendo la loro sopravvivenza attraverso la protezione di queste cellule dall’apoptosi, o morte cellulare.

IL-6

L’eritropoietina è il fattore eritropoietico primario che coopera con vari altri fattori di crescita (ad esempio, IL-3, IL-6, glucocorticoidi e SCF) coinvolti nello sviluppo della linea eritroide da progenitori multipotenti. Le cellule eritroidi a formazione di unità di esplosione (BFU-E) iniziano a esprimere il recettore per l’eritropoietina e sono sensibili all’eritropoietina. Lo stadio successivo, l’unità formante colonie eritroidi (CFU-E), esprime la massima densità di recettori per l’eritropoietina ed è completamente dipendente dall’eritropoietina per l’ulteriore differenziazione. Anche i precursori dei globuli rossi, i proeritroblasti e gli eritroblasti basofili, esprimono il recettore dell’eritropoietina e ne sono quindi influenzati.

È stato riferito che l’eritropoietina ha una serie di azioni che vanno oltre la stimolazione dell’eritropoiesi, tra cui l’ipertensione dipendente dalla vasocostrizione, la stimolazione dell’angiogenesi e la promozione della sopravvivenza cellulare attraverso l’attivazione dei recettori dell’EPO, con conseguenti effetti anti-apoptotici sui tessuti ischemici. Questa proposta è tuttavia controversa, in quanto numerosi studi non hanno dimostrato alcun effetto.[28] È inoltre incoerente con i bassi livelli di recettori dell’EPO su queste cellule. Gli studi clinici condotti su esseri umani con tessuti ischemici cardiaci, neurali e renali non hanno dimostrato gli stessi benefici osservati negli animali. Inoltre, alcuni studi hanno dimostrato un effetto neuroprotettivo sulla neuropatia diabetica, ma questi dati non sono stati confermati da studi clinici condotti sui nervi peroneo profondo, peroneo superficiale, tibiale e surale.[29]

Come sappiamo, le eritropoietine disponibili come agenti terapeutici sono prodotte con la tecnologia del DNA ricombinante in coltura cellulare e comprendono Epogen/Procrit (epoetina alfa) e Aranesp (darbepoetina alfa); sono utilizzate per il trattamento dell’anemia derivante da malattie renali croniche,[30] dell’anemia indotta dalla chemioterapia in pazienti affetti da cancro, da malattie infiammatorie intestinali (morbo di Crohn e colite ulcerosa)[31] e da mielodisplasia dovuta al trattamento del cancro (chemioterapia e radiazioni). I foglietti illustrativi includono avvertenze relative all’aumento del rischio di morte, infarto del miocardio, ictus, tromboembolismo venoso e recidiva del tumore, in particolare quando viene utilizzato per aumentare i livelli di emoglobina a più di 11g/dL – 12g/dL.[32]

L’EPO è altamente glicosilata (40% del peso molecolare totale), con un’emivita nel sangue di circa 5 ore. L’emivita dell’EPO può variare tra le versioni endogene e quelle ricombinanti. L’ulteriore glicosilazione o altre alterazioni dell’EPO attraverso la tecnologia ricombinante hanno portato a un aumento della stabilità dell’EPO nel sangue (richiedendo così iniezioni meno frequenti).

EPO come PEDs

Come farmaco per il miglioramento delle prestazioni, l’EPO è stato vietato dall’inizio degli anni ’90, ma un primo test non è stato disponibile fino alle Olimpiadi estive del 2000. Prima che questo test fosse disponibile, alcuni atleti sono stati sanzionati dopo aver confessato di aver fatto uso di EPO, ad esempio nel caso Festina, quando fu trovata un’auto con prodotti dopanti per la squadra ciclistica Festina.

A questo punto, però, è necessario comprendere le questioni di fondo relative all’uso dell’EPO nello sport e, in particolare, il suo impatto sulle prestazioni ciclistiche.
Molti atleti agonisti e osservatori ritengono che l’EPO migliori le prestazioni atletiche aumentando la produzione di globuli rossi e l’apporto di ossigeno ai muscoli. Come abbiamo visto precedentemente, infatti, la rHuEPO clinica viene utilizzata per trattare l’anemia, aumentando il numero di globuli rossi nei pazienti, il che implica che potrebbe fare lo stesso per gli atleti. Questa logica ha contribuito al suo status di sostanza vietata dalla maggior parte delle agenzie antidoping, a partire proprio dal Comitato Olimpico Internazionale nel 1990.

Tuttavia, nonostante questa convinzione diffusa e il suo uso illecito tra gli atleti, è difficile trovare prove scientifiche concrete a sostegno dei suoi effetti di miglioramento delle prestazioni nei ciclisti ben allenati.

Mentre molti si concentrano sul potenziale dell’EPO di aumentare la massa dei globuli rossi e la capacità di trasportare ossigeno, altri, più previdenti, ritengono che il suo uso improprio possa portare a gravi effetti negativi. Sono state rilasciate innumerevoli dichiarazioni relative a complicazioni cardiovascolari come ipertensione, trombosi e aumento del rischio di ictus, nonché a disturbi ematologici come la policitemia.

Inoltre, alcuni avvertono che la somministrazione o il dosaggio improprio dell’EPO possono provocare uno squilibrio nella produzione di globuli rossi, portando a livelli pericolosi di ematocrito e viscosità, che a loro volta possono aumentare il rischio di coaguli di sangue e altri eventi cardiovascolari. Tuttavia, come abbiamo detto in questa serie, i presunti pericoli dell’EPO nel ciclismo di prestazione sono stati oggetto di analisi e studi, che hanno dimostrato che le agenzie sportive si sono spesso basate su affermazioni non comprovate.

Sebbene alcuni considerino l’EPO tra i migliori farmaci per il miglioramento delle prestazioni nel ciclismo, esistono studi che ne confermano la potenziale pericolosità.

Sebbene l’entità dei rischi associati all’uso dell’eritropoietina (EPO) negli atleti rimanga incerta, i dati provenienti da revisioni della letteratura e da studi condotti su soggetti sani e allenati forniscono indicazioni sui potenziali pericoli.

  • Pressione sanguigna sistolica

In uno studio, i ricercatori hanno notato un notevole aumento della pressione arteriosa sistolica, sia a riposo che durante l’esercizio submassimale, in seguito alla somministrazione di EPO. L’aumento della pressione arteriosa può predisporre gli atleti a complicazioni cardiovascolari, tra cui l’ipertensione e l’aumento del rischio di eventi trombotici.

  • Eventi trombotici

Le evidenze delle revisioni della letteratura evidenziano anche un’elevata incidenza di eventi trombotici nei pazienti trattati con dosi elevate di rHuEPO rispetto a quelli che ricevono un placebo. Tuttavia, è importante notare che questi studi hanno tipicamente utilizzato dosi significativamente superiori a quelle comunemente utilizzate negli studi sulle prestazioni di resistenza. Fattori come l’aumento della viscosità del sangue, l’aumento della coagulazione, l’attivazione endoteliale, la reattività piastrinica e l’infiammazione possono contribuire a questi eventi avversi.

  • Impatto con l’esercizio fisico

È inoltre importante considerare i cambiamenti fisiologici indotti dall’esercizio fisico acuto. Questi impatti includono riduzioni del volume plasmatico e del volume sanguigno accompagnate da un aumento dell’ematocrito, potenzialmente in grado di esacerbare il rischio di eventi trombotici negli atleti di resistenza, soprattutto in condizioni di disidratazione e ipertermia.

  • Non conclusività delle prove

Sebbene questi risultati suggeriscano potenziali pericoli associati all’uso di EPO negli atleti, mancano prove conclusive. Non è possibile trarre conclusioni definitive senza studi di ricerca ben progettati che analizzino specificamente gli effetti dell’EPO sulle prestazioni e sulla sicurezza dei ciclisti d’élite.

Heuberger et al. [33] hanno progettato uno studio randomizzato, in doppio cieco e controllato con placebo per affrontare le incertezze che circondano gli effetti e la sicurezza dell’uso dell’EPO in ciclisti ben allenati. Questo studio si propone di analizzare in modo rigoroso l’impatto di NeoRecormon, una forma di eritropoietina umana ricombinante sintetica, sulle prestazioni e sui parametri di sicurezza nei ciclisti d’élite.

Lo studio si è concentrato sugli effetti su ciclisti ben allenati, comprendendo 48 soggetti sani e stabili dal punto di vista medico, reclutati tramite pubblicità sui media e associazioni ciclistiche. Questi soggetti sono stati selezionati per rappresentare l’élite del ciclismo, con un alto livello di forma fisica ed esperienza di allenamento. Il protocollo dello studio prevedeva un periodo di 8 settimane durante il quale i partecipanti sarebbero stati assegnati in modo casuale a ricevere NeoRecormon o un placebo.

NeoRecormon è stato somministrato a dosi di 2000, 5000 o tra 6000 e 10.000 UI alla settimana. L’obiettivo era quello di raggiungere l’intervallo prefissato, con aggiustamenti necessari in base ai risultati dell’emoglobina (Hb) o dell’ematocrito (Ht).

Lo studio ha avuto una durata totale di 129 giorni, con un periodo di trattamento di 8 settimane. Questo lasso di tempo ha permesso di valutare in modo completo le prestazioni e la sicurezza dopo la somministrazione di NeoRecormon. Prima e dopo il periodo di intervento sono state condotte valutazioni dettagliate delle metriche di prestazione, tra cui resistenza, potenza e utilizzo dell’ossigeno.

  • Obiettivi primari

L’obiettivo dello studio era esplorare gli effetti di NeoRecormon sulle prestazioni ciclistiche in ciclisti ben allenati. L’obiettivo è stato raggiunto con diversi mezzi, tra cui valutazioni separate delle prestazioni in test da sforzo, in condizioni di gara e la misurazione dei marcatori ematologici tramite il Passaporto Biologico dell’Atleta. Sono state effettuate anche misurazioni del flusso sanguigno per valutare le risposte fisiologiche alla somministrazione di EPO.

  • Obiettivi secondari

Gli obiettivi secondari comprendevano un’ulteriore esplorazione degli effetti del NeoRecormon in un contesto di gara su strada, per facilitare la determinazione della sua capacità tra gli integratori e i farmaci che migliorano le prestazioni ciclistiche. Altri obiettivi comprendevano una valutazione completa del suo profilo di sicurezza in ciclisti ben allenati e una valutazione dei metodi di rilevamento del doping per l’uso del NeoRecormon.

  • I risultati dello studio

La valutazione della sicurezza del trattamento con rHuEPO in ciclisti ben allenati ha rivelato risultati rassicuranti. I segni vitali come il peso, la frequenza cardiaca e la pressione sanguigna erano simili tra i due gruppi di trattamento, mentre gli eventi avversi osservati erano da lievi a moderati e comparabili tra i gruppi. In particolare, non sono stati segnalati eventi avversi gravi (di grado 3 o peggiore) in nessuno dei due gruppi.

Mentre alcuni marcatori della funzione endoteliale hanno mostrato un leggero aumento con il trattamento con rHuEPO, suggerendo un potenziale aumento della trombogenicità, non ci sono stati segni clinici di effetti avversi associati alla somministrazione di rHuEPO.

In termini di miglioramento delle prestazioni, il trattamento con rHuEPO ha portato a miglioramenti nei test di laboratorio di esercizio massimale, con conseguente aumento della resistenza e delle prestazioni. Tuttavia, i suoi effetti sui test di esercizio submassimale e sulle prestazioni nelle corse su strada non sono stati rilevabili. Nel complesso, i risultati dello studio sono stati meno pronunciati rispetto alle affermazioni spesso riportate nella letteratura popolare e nei resoconti aneddotici. Ciò sottolinea l’importanza di una ricerca basata sull’evidenza per valutare l’efficacia e la sicurezza di interventi di miglioramento delle prestazioni come l’EPO.

L’assenza di effetti significativi di miglioramento delle prestazioni osservati nello studio può essere attribuita a diversi fattori:

  • Differenze contestuali

Gli effetti dell’EPO possono essere più pronunciati in eventi a più tappe come il Tour de France, in cui la resistenza e il recupero giocano un ruolo critico, rispetto a gare di un solo giorno come quella del Mont Ventoux inclusa nello studio. La durata e l’intensità degli eventi possono influenzare la rilevabilità degli effetti dell’EPO.

  • Dimensione dello studio e potenza statistica

La dimensione del campione dello studio potrebbe essere stata insufficiente per rilevare sottili differenze nei risultati delle prestazioni, in particolare nel contesto della corsa su strada. La complessità della misurazione delle prestazioni nelle competizioni ciclistiche reali e la variabilità inerente alle prestazioni dei singoli atleti possono aver limitato la potenza statistica dello studio nel rilevare effetti significativi.

  • Entità ridotta dei benefici

È possibile che i benefici della rHuEPO sulle prestazioni, pur essendo presenti, siano minori di quanto si tende a sostenere o a credere, il che li rende difficili da distinguere in assenza di campioni più ampi o di tecniche di misurazione più sensibili.

Conclusioni sulla sicurezza dell’EPO e sul miglioramento delle prestazioni

Sulla base dei risultati dello studio controllato in doppio cieco, la sicurezza dell’uso dell’EPO per migliorare le prestazioni ciclistiche rimane un argomento di dibattito e di cautela. Sebbene non siano state osservate differenze significative negli eventi avversi tra i gruppi EPO e placebo, lo studio ha rivelato un aumento preoccupante dei marcatori endoteliali, in particolare E-selectina e P-selectina, associati a trombogenicità e infiammazione.

Questi risultati suggeriscono un potenziale aumento del rischio cardiovascolare associato al trattamento con rHuEPO, che potrebbe non essere stato adeguatamente colto a causa della bassa incidenza di eventi cardiovascolari negli atleti sani. La limitata potenza dello studio nel rilevare tali rischi sottolinea la necessità di ulteriori ricerche con campioni di dimensioni maggiori e periodi di follow-up più lunghi.

Dato l’uso diffuso e non controllato della rHuEPO tra gli atleti, non si può escludere il rischio potenziale di eventi cardiovascolari. Pertanto, sebbene l’EPO possa offrire benefici per le prestazioni, il suo uso deve essere affrontato con cautela e gli atleti devono essere consapevoli dei potenziali rischi associati alla sua somministrazione.

Per il futuro, è indispensabile condurre studi su larga scala con periodi di follow-up prolungati per valutare in modo completo la sicurezza e l’efficacia dell’uso dell’EPO nei ciclisti ben allenati. È necessario implementare politiche e regolamenti basati sull’evidenza per mitigare i potenziali rischi associati all’abuso di sostanze che migliorano le prestazioni, evitando consapevolmente di usare iperboli o esagerazioni per demonizzare una sostanza.

Comprendere il protocollo di dosaggio dell’EPO

I ricercatori del CHDR hanno progettato e attuato con cura un protocollo di dosaggio dell’EPO [33], con l’obiettivo di replicare le pratiche note nel ciclismo professionistico, garantendo al contempo la sicurezza dei partecipanti e il rispetto degli standard etici. I partecipanti assegnati al gruppo rHuEPO (eritropoietina umana ricombinante) hanno ricevuto otto dosi totali durante il periodo di studio.

Il regime di dosaggio prevedeva la somministrazione di una dose media di rHuEPO, sotto forma di NeoRecormon, di 5000 UI per partecipante a settimana durante le prime 4 settimane dello studio. Successivamente, la dose è stata aumentata a 7000 UI a settimana per le restanti 4 settimane. Per mitigare il rischio di parametri ematologici eccessivi, ai partecipanti che hanno superato un aumento del 15% dell’emoglobina rispetto al basale o che hanno raggiunto una concentrazione di ematocrito superiore al 52% sono state somministrate iniezioni di placebo in cinque occasioni.

La dose media di rHuEPO somministrata per tutto il periodo di studio è stata di 48.000 UI, pari a una media di 6000 UI a settimana. Questa strategia di dosaggio ha determinato un aumento sostanziale della concentrazione di emoglobina, con un incremento medio del 12% fino a 10,2 mmol/L, e un aumento del 16% dei livelli di ematocrito, che ha raggiunto il 50%. Al contrario, i partecipanti al gruppo placebo hanno mostrato concentrazioni di emoglobina ed ematocrito relativamente stabili per tutta la durata dello studio.

I diari dei partecipanti sono stati tenuti con una documentazione meticolosa, contribuendo a confermare l’aderenza al regime di integrazione prescritto per tutto il periodo dello studio, garantendo coerenza e affidabilità nella somministrazione delle dosi di rHuEPO.

In seguito, approfondiremo il razionale di questa strategia di dosaggio, le sue implicazioni per le prestazioni ciclistiche e il contesto più ampio delle linee guida per il dosaggio dell’EPO sotto controllo medico.

  • Un esempio di protocollo di 8 settimane

Un esempio di protocollo di 8 settimane per la somministrazione di NeoRecormon potrebbe essere il seguente:

Settimana 1-4: Dosaggio di NeoRecormon da 2000 a 10.000 UI alla settimana (aggiustato in base alle misurazioni di Hb e Ht).

Settimana 5-8: continui aggiustamenti del dosaggio di NeoRecormon secondo le necessità, con regolare monitoraggio dei parametri ematologici.

Integrazione giornaliera: 50 mg di vitamina C e 200 mg di ferro per ottimizzare l’assorbimento e la salute generale.

  • I dettagli del dosaggio di NeoRecormon spiegati

Il farmaco sperimentale utilizzato nello studio era l’eritropoietina umana ricombinante (rHuEPO) NeoRecormon, contenente il principio attivo Epoëtine beta. NeoRecormon è stato somministrato per via sottocutanea (nel tessuto adiposo sotto la pelle) ai partecipanti rispettando uno schema di dosaggio attentamente studiato, nella speranza di ottimizzare i parametri ematologici riducendo al minimo i rischi potenziali.

Il protocollo di dosaggio di NeoRecormon si è basato su uno schema decisionale completo, ideato per guidare i ricercatori nell’aggiustamento del dosaggio in base alle caratteristiche e alle risposte dei singoli partecipanti, in particolare alla concentrazione di emoglobina (Hb) e ai livelli di ematocrito (Ht). Questo albero decisionale è stato un aiuto visivo per facilitare il processo decisionale in tempo reale per quanto riguarda gli aggiustamenti durante il periodo di trattamento di 8 settimane.

L’albero decisionale delineava vari scenari basati sulle misurazioni di Hb e Ht prima di ogni somministrazione di NeoRecormon o placebo. Se l’Ht di un partecipante superava il 52%, indicando un alto rischio di complicazioni ematologiche, la somministrazione del dosaggio veniva prontamente interrotta per ridurre i rischi potenziali. Al contrario, se i livelli di Ht erano inferiori al 52%, l’albero decisionale indirizzava i ricercatori a valutare la concentrazione di Hb del partecipante per determinare il dosaggio appropriato di NeoRecormon.

Ecco le fasi dell’albero decisionale in dettaglio:

  • Se il livello di Ht raggiungeva un valore superiore o uguale al 52%, il doping veniva interrotto. Se i livelli di Hb scendono al di sotto di circa 1,15x, anche il dosaggio si interrompe.
  • Se i livelli di Hb erano superiori o uguali a 1,10x, il dosaggio sarebbe rimasto a 2000IU/settimana.
  • Se la situazione non si fosse evoluta prima di 5 settimane, il dosaggio sarebbe arrivato a 5000IU/settimana; se la situazione non si fosse evoluta dopo 5 settimane o più, il dosaggio sarebbe stato aumentato a più o uguale a 6000IU/settimana, con un dosaggio massimo di 10.000IU/settimana.

Il dosaggio di NeoRecormon variava da 2.000 a 10.000 UI alla settimana, con la flessibilità di aggiustare questo intervallo in base alla risposta di ciascun partecipante al trattamento. Questo intervallo di dosaggio è stato concepito per garantire l’efficacia nell’innalzare i livelli di Hb e Ht all’interno dell’intervallo target, riducendo al minimo il rischio di effetti avversi.

Valutazione dei benefici e dei rischi

NeoRecormon è un farmaco registrato con un profilo di sicurezza noto, che lo rende adatto all’uso in contesti di ricerca. Tuttavia, i ricercatori hanno riconosciuto la possibilità di effetti collaterali, tra cui reazioni anafilattoidi, anche se con un basso tasso di incidenza di ≤1 su 10.000 casi. Per questo motivo, tutte le somministrazioni del farmaco in studio sono state condotte in un ambiente clinico sotto stretta supervisione medica, contribuendo a mitigare i rischi.

  • Metodologia di monitoraggio

I partecipanti sono stati monitorati attentamente per tutta la durata dello studio e le loro condizioni mediche sono state valutate regolarmente per garantire la sicurezza e il benessere. Gli aggiustamenti del dosaggio sono stati effettuati, se necessario, in base ai parametri ematologici e alle risposte individuali al trattamento, guidati dall’algoritmo dell’albero decisionale.

Rispettando il protocollo di dosaggio prescritto, seguendo accuratamente l’albero decisionale e implementando rigorose misure di sicurezza, i ricercatori miravano a ottimizzare l’efficacia e la sicurezza della somministrazione di NeoRecormon nel migliorare le prestazioni ciclistiche dei partecipanti.

Valutazione della sicurezza e del rischio dell’uso di NeoRecormon

NeoRecormon, un’eritropoietina umana ricombinante (rHuEPO), è comunemente utilizzato in ambito clinico per il trattamento di diverse condizioni mediche, tra cui l’anemia associata a malattie renali croniche e alla chemioterapia del cancro. Il suo profilo di sicurezza è stato ampiamente studiato, con linee guida di dosaggio ben stabilite per garantire l’efficacia (in questi contesti medici) riducendo al minimo i rischi potenziali.

Il rischio più comunemente associato a NeoRecormon riguarda il suo potenziale aumento dei livelli di ematocrito e di emoglobina che, se elevati eccessivamente, possono portare a complicazioni come trombosi, ipertensione ed eventi cardiovascolari. Tuttavia, se somministrato entro gli intervalli di dosaggio raccomandati, NeoRecormon è generalmente considerato sicuro ed efficace per gli scopi medici previsti. La ricerca ha anche dimostrato che l’aumento delle prestazioni dell’EPO probabilmente non è così pericoloso come le organizzazioni antidoping vorrebbero far credere al pubblico.

Confronto con un programma di pre-donazione di sangue autologo

Gli effetti dell’uso di NeoRecormon nei pazienti che partecipano a programmi di pre-donazione di sangue autologo assomigliano molto a quelli dei volontari sani. In entrambi gli scenari, è stato riconosciuto un aumento della produzione di globuli rossi. Il Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto (SmPC) per NeoRecormon in un programma di pre-donazione di sangue autologo specifica una dose massima raccomandata di 1200 UI/kg a settimana per somministrazione sottocutanea, equivalente a 90.000 UI per un individuo di 75 kg.

In questo protocollo di dosaggio dell’EPO, che prevede dosi pianificate da 2.000 a 10.000 UI alla settimana, i dosaggi di NeoRecormon sono ben al di sotto del limite massimo raccomandato. Pertanto, il rischio associato alla somministrazione di NeoRecormon nello studio è considerato piccolo e accettabile.

  • Integrazione obbligatoria

Per sostenere gli effetti fisiologici della somministrazione di NeoRecormon e ridurre i rischi potenziali, ai partecipanti è stata prescritta un’integrazione giornaliera obbligatoria di 50 mg di vitamina C (acido ascorbico) e 200 mg di ferro (ferrofumarato) per tutto il periodo di trattamento di 8 settimane. Questi integratori contribuiscono a ottimizzare il metabolismo del ferro, l’eritropoiesi e la salute generale durante la terapia con EPO.

Supervisione medica e misure di Harm Reduction

La supervisione medica durante la somministrazione di NeoRecormon controlla da vicino i parametri ematologici, i segni vitali e lo stato di salute generale dei partecipanti, con controlli dettagliati eseguiti prima di ogni dose, il che significa 8 controlli durante tutto il processo. I partecipanti hanno sempre ricevuto le iniezioni in un ambiente clinico sotto la diretta supervisione di un professionista sanitario, garantendo una corretta somministrazione e la gestione immediata di eventuali reazioni avverse.

  • Le misure di Harm Reduction includono:
  1. Valutazione settimanale dei parametri ematologici per individuare e prevenire aumenti eccessivi dei livelli di Hb e Ht.
  2. Fornitura di un’integrazione obbligatoria di vitamina C e ferro per supportare l’eritropoiesi e minimizzare il rischio di carenza di ferro.
  3. Interruzione tempestiva del dosaggio di NeoRecormon se i parametri ematologici superano soglie predefinite o se si verificano reazioni avverse.
  • Esami del sangue effettuati

Durante lo studio, i partecipanti sono stati inoltre sottoposti a esami del sangue settimanali per monitorare i parametri ematologici, tra cui:

  • Concentrazione di emoglobina
  • Livelli di ematocrito
  • Conteggio dei globuli rossi
  • Conteggio delle piastrine
  • Profilo di coagulazione

Questi esami del sangue hanno fornito informazioni cruciali per valutare la sicurezza e l’efficacia della somministrazione di NeoRecormon e per guidare gli aggiustamenti del dosaggio, se necessario.

Implicazioni per i medici dello sport e per i pazienti che praticano l’automedicazione

Per i medici sportivi che si trovano di fronte a pazienti che si curano da soli con l’EPO o che ne considerano l’uso per migliorare le prestazioni, questa ricerca fornisce indicazioni preziose su ciò che costituisce un protocollo di dosaggio supervisionato da un medico con le giuste misure di sicurezza. Lo studio sottolinea l’importanza di livelli di dosaggio accurati, di un monitoraggio regolare dei parametri ematologici e dell’aderenza ai regimi di integrazione per ridurre i rischi potenziali e ottimizzare i benefici.

  • Criteri per i dosaggi iniziali, per le modifiche o per l’interruzione del trattamento

I criteri che hanno portato alla direzione degli aggiustamenti sono stati:

  • Parametri ematologici di base (livelli di Hb e Ht)
  • Risposta ai dosaggi iniziali (per esempio, tasso di aumento di Hb e Ht)
  • Valori di soglia per le concentrazioni di Hb e Ht per evitare aumenti eccessivi
  • Comparsa di reazioni avverse o di sintomi suggestivi di complicazioni ematologiche

Questi criteri hanno guidato i ricercatori nell’individualizzazione dei regimi di trattamento e nel garantire la sicurezza dei partecipanti durante lo studio.

  • Rischi ed effetti collaterali monitorati

I ricercatori hanno monitorato attentamente i partecipanti per individuare potenziali rischi ed effetti collaterali, tra cui:

  • Aumento eccessivo dei livelli di Hb e Ht con conseguenti complicazioni ematologiche (ad es. trombosi, ipertensione).
  • Reazioni anafilattoidi o risposte allergiche alle iniezioni di NeoRecormon.
  • Carenza di ferro o disturbi del metabolismo del ferro dovuti all’aumento dell’eritropoiesi.

La valutazione regolare dei parametri ematologici e la valutazione clinica hanno permesso di individuare e gestire precocemente gli eventi avversi, riducendo al minimo il loro impatto sulla sicurezza e sul benessere dei partecipanti.

Conclusioni:

Uno studio del 2007 ha dimostrato che l’EPO ha un effetto significativo sulle prestazioni di esercizio.[chiarisci][https://link.springer.com/article/] Uno studio del 2017 ha dimostrato che allo sforzo submassimale gli effetti dell’EPO non erano distinguibili da quelli del placebo. Si afferma che “[Allo] sforzo [submassimale]…[la potenza media] non differiva tra i gruppi”. Tuttavia, “alla potenza massima [da sforzo] era più alta nel gruppo rHuEPO rispetto al gruppo placebo”. Quindi, anche se non c’erano differenze a livelli inferiori di sforzo, allo sforzo massimale il gruppo EPO ha comunque ottenuto risultati migliori rispetto al gruppo placebo.[https://www.thelancet.com/]

Ma attraverso l’approfondimento di questo articolo abbiamo compreso che il protocollo di dosaggio qui discusso fa luce sull’uso potenziale dell’EPO per migliorare le prestazioni ciclistiche sotto supervisione, e con questo articolo è stato dimostrato che potrebbe essere efficace in determinati contesti. Questo protocollo è un’ottima risorsa per chi sta valutando l’uso dell’EPO e sottolinea l’importanza di aderire a pratiche scientificamente valide per ottimizzare i risultati dando priorità alla sicurezza.

Gabriel Bellizzi [CEO BioGenTech]

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AAS, Alimentazione, Allenamento, Effetti collaterali, Endocrinologia, Supplementazione farmacologica

AAS, GH e loro impatto su ossa, tendini, legamenti e articolazioni

Introduzione:

Il collagene (o collageno) è la principale proteina fibrosa del tessuto connettivo negli animali. È la proteina più abbondante nei mammiferi (circa il 25% della massa proteica totale), rappresentando nell’uomo circa il 6% del peso corporeo.

Il collagene, quindi, è il componente strutturale primario di tutti i tessuti connettivi (principalmente collagene di tipo I per ossa, tendini e legamenti; e principalmente collagene di tipo II per la cartilagine). L’attività del collagene di tipo III riflette la crescita e il turnover dei tessuti molli; è ampiamente distribuito nelle fibrille interstiziali dei tessuti molli, compresi tendini e legamenti, fascia, nonché nella matrice extracellulare (ECM) e nei suoi strati (ad esempio, l’endomisio) che avvolgono le parti costitutive dei gruppi muscolari e che contengono vari fattori di crescita coinvolti nella funzione e nella crescita del muscolo scheletrico.

Il metabolismo del collagene comprende i processi biochimici che regolano la sintesi, la degradazione e il ricambio dei tessuti molli che sono costituiti principalmente da collagene. I tessuti connettivi del nostro corpo sono in uno stato costante di equilibrio e flusso. Il metabolismo del collagene mantiene l’integrità strutturale e la funzione di articolazioni, ossa, tendini e legamenti del corpo. Gli enzimi e le vie di segnalazione regolano questi processi di sintesi, scomposizione e ricambio.

Il procollagene, la proteina madre del collagene, è sintetizzata e secreta dai fibroblasti. Le molecole di procollagene sono costituite da 3 filamenti proteici disposti a tripla elica. Il procollagene lascia la cellula con estensioni protettive alle estremità per prevenire la formazione prematura di collagene. La scissione dei prolungamenti tramite enzimi porta alla formazione di collagene attivo che si allinea con altre molecole di collagene.

Punto chiave: La misurazione di questi enzimi (cioè dei marcatori) fornisce un’indicazione del metabolismo del collagene. Un aumento o una diminuzione dei livelli di alcuni enzimi indica la sintesi netta di collagene (ad esempio, di tipo I), mentre una diminuzione o un aumento dei livelli di alcuni enzimi indica la degradazione netta di collagene (ad esempio, di tipo I).

Una microfibrilla è un’unità di filamenti di collagene disposti in parallelo. Sono le subunità delle fibre di collagene. Le fibre sono disposte in fasci. I legami incrociati tra le molecole di collagene adiacenti nei fasci di collagene sono legami chimici forti che garantiscono l’integrità e un robusto reticolo di tessuti connettivi che supportano lo scheletro nella locomozione.

Il collagene di tipo I è particolarmente importante per le modifiche del contenuto minerale osseo e della densità minerale ossea (BMC/BMD).

Il collagene di tipo III è particolarmente importante per i cambiamenti nella ECM, nei tendini, nei legamenti e nei tessuti connettivi:

  • Trasmissione della forza dal sarcomero all’osso (aumento della forza)
  • Recupero da lesioni muscoloscheletriche, in particolare quelle che coinvolgono la matrice di collagene.
  • Prevenzione di lesioni muscoloscheletriche da uso eccessivo o acute (aumentando il rapporto forza-fatica).

In generale gli AAS influenzano il metabolismo del collagene. AAS sovrafisiologici:

  • ↑ PIIINP sierica [in maniera dose-dipendente]
  • ↑ urina HP:LP
    – Dosi elevate di AAS aumentano il metabolismo del collagene dei tessuti molli, senza variazioni nel riassorbimento osseo. [1].

Cessazione (“cycling-off”) d’uso degli AAS:

  • ↓ ICTP sierico [in funzione del tempo]. [1].

Marker del metabolismo del collagene:

  • Tendine ( marker metabolici del collagene)

Il propeptide N-terminale del procollagene di tipo III (PIIINP) è un marker della biosintesi delle fibrille interstiziali nei tessuti molli. Il PIIINP è stimolato dall’allenamento pliometrico nei tendini e dagli AAS in generale, dove la rigidità va a vantaggio della velocità, ma l’aumento della forza muscolare deve compensare l’aumento del rischio di strappi muscolari dovuto all’eccessiva rigidità dei tendini.

-Aumenta in modo dose-dipendente con gli AAS a concentrazione sovrafisiologica.

  • Ossa e tendini (“marker metabolici del collagene”)

Procollagene di tipo I C-terminale propeptide (PICP): rilasciato in circolo dagli osteoblasti proliferanti durante la biosintesi del collagene, è quindi in gran parte un biomarcatore della formazione di collagene osseo, sebbene vi sia anche un certo contributo da parte del collagene di tipo I nei tessuti molli. [2].

Telopeptide reticolato del collagene di tipo I (ICTP): rilasciato in circolo durante la fase osteoclastica della modellazione e del rimodellamento osseo (disgregazione dell’osso/collagene). [2].

-Diminuisce con la sospensione di AAS sovrafisiologici (“cycling-off”) in modo dipendente dal tempo.

Dpyr: marcatore urinario della degradazione del collagene di tipo I. [2].

Sia l’ICTP che il Dpyr costituiscono legami incrociati piridinolinici formati nel collagene maturo di tipo I e le loro concentrazioni nel siero e nelle urine riflettono il riassorbimento osseo. [2].

  • Ossa (“marker metabolici del collagene”)

Fosfatasi alcalina ossea (ALP): proteina presente nelle cellule ossee della placca di crescita epifisaria e negli osteoblasti maturi. È irrilevante per le dimensioni o la forza muscolare. [2].

HP (PYD): idrossilisilpiridinolina; riflette il turnover dei collageni di tipo I (osso), II, III e IX; presente in tendini, cartilagini, ossa, pareti dei vasi e dentina. [2].

LP (DPD): lisilpiridinolina; riflette il turnover del collagene di tipo I (osso); presente nell’osso e nella dentina.

Esiste un declino associato all’età di HP (↓), LP (↓) e del rapporto HP/LP (↓).

HP:LP (urina) esclude il metabolismo cutaneo (utile). [2].

Idrossiprolina

L’HP e l’LP urinari sono marcatori potenzialmente più utili del catabolismo delle fibre di collagene dei tessuti scheletrici rispetto all’idrossiprolina urinaria. Quest’ultima ha un profilo di specificità inferiore poiché si trova in tutti i tipi di collagene di tutti i tessuti connettivi (compresa la pelle). Inoltre, può anche essere rilasciata dalle molecole di collagene prima della loro incorporazione nelle fibrille e una grande percentuale di idrossiprolina viene metabolizzata nel fegato, eludendo così l’analisi quantitativa del riassorbimento del collagene maturo mediante misurazioni urinarie. [3].

Un rapporto HP:LP più basso può riflettere una maggiore proporzione relativa di riassorbimento osseo rispetto al turnover del collagene e della cartilagine, poiché il collagene osseo è la fonte primaria di LP, mentre l’HP riflette i tessuti molli in generale (eccetto la pelle)… suggerisce che anche il riassorbimento del collagene di tipo III (più HP rispetto al tipo I) diminuisce con l’età. [3].

-Aumenta con gli AAS sovrafisiologici.

Il picco di massa ossea e di HP:LP si verifica all’età di 27 anni. [3].

Ossa:

  • Cellule ossee

Osteoprogenitori: Cellule osteogeniche che si sviluppano in osteoblasti.

Osteoblasti: Formano l’osso; producono ECM ossea e mineralizzano l’osso (mononucleati).

Osteociti: Cellule ossee mature; secernono enzimi per mantenere l’osso.

Osteoclasti: Degradano l’osso (distruzione dell’osso invecchiato).

  • Metabolismo osseo

La formazione ossea osteoblastica è associata alla deposizione di collagene di tipo I, seguita dalla mineralizzazione e dalla maturazione, durante le quali si formano legami incrociati stabili tra le fibrille di collagene. [4].

Osteocalcina (siero): Riflette la formazione ossea (così come il procollagene di tipo I [siero]).

Deossipiridinolina (urina): Riflette il riassorbimento osseo. [4].

Tendini e legamenti:

Il tendine è un tessuto connettivo che collega l’osso al muscolo, mentre il legamento è un tessuto connettivo che collega l’osso all’osso. In entrambi, circa ¾ del peso secco è costituito da collagene: la maggior parte è di tipo I: 60% (tendine) e fino all’85% (legamento).

La struttura relativamente (quasi totalmente) avascolare e collagena di legamenti e tendini limita il loro potenziale rigenerativo, con conseguenti complicazioni mediche sostanziali, che spesso rendono necessario un intervento chirurgico dopo una lesione traumatica.

I tendini e i legamenti maturi contengono relativamente poche cellule. Il numero ridotto di cellule metabolicamente attive comporta un fabbisogno di ↓O₂ e di nutrienti. I legamenti contengono fibre di elastina e collagene.

Le proprietà meccaniche di tendini e legamenti sono funzione di:

  • Densità delle fibre di collagene
  • Diametro
  • Orientamento e
  • Reticolazione
    -Legami incrociati enzimatici, formati dall’ossido di lisile (LOX)
    -Legami incrociati non enzimatici attraverso gli AGE (advanced glycation end-products), formati da una reazione di Maillard senza enzimi specifici tra uno zucchero e un amminoacido.
    -Entrambi i legami incrociati aumentano la rigidità di tendini e legamenti. [5].
  • Adattamenti dell’allenamento

Il metabolismo del tendine è molto più lento di quello del muscolo a causa della sua ridotta vascolarizzazione e circolazione, e l’aumento del flusso sanguigno al muscolo scheletrico attraverso l’esercizio fisico non è parallelo alla stessa perfusione del flusso nel tendine. [6].

L’ipertrofia muscolare è correlata a un aumento del numero e delle dimensioni dei fibroblasti, con conseguente aumento dell’apporto totale di collagene. L’attivazione dei fibroblasti e la successiva crescita del tessuto connettivo sono i prerequisiti dell’ipertrofia [7], in modo che il contenuto di collagene sia mantenuto in proporzione alla massa muscolare.

La rigidità del tendine si riferisce alla trasmissione della forza per unità di sforzo, o allungamento del tendine. L’aumento della rigidità del legamento è una buona cosa (✓), poiché la rigidità è utile per mantenere la stabilità dell’articolazione e il rischio di lesioni. Al contrario, poiché il tendine collega l’osso rigido al muscolo cedevole, un tendine più rigido non è sempre vantaggioso:

  • In termini di prestazioni: ↑La rigidità (tendine) trasmette più velocemente le forze muscolari all’osso, con conseguente ↑ prestazione; tuttavia,
    questo interesse deve essere bilanciato dal potenziale di concentrazione delle deformazioni all’interno del muscolo:
  • La maggiore deformazione (“stiramento”) prodotta in un determinato movimento si concentra nel muscolo collegato a un tendine rigido ⇒ contrazione isometrica piuttosto che nel tendine che si allunga in modo flessibile mentre il muscolo si contrae.

Un tendine rigido non si allunga; piuttosto, è costretto ad allungarsi durante la contrazione (eccentrica), pertanto un muscolo collegato a un tendine rigido subisce un carico eccentrico maggiore per un determinato movimento e presenta un rischio maggiore di lesioni. [5].

Effetti degli androgeni sul tendine:

Tabella che descrive le prove degli effetti meccanici, strutturali e biologici degli AAS sul tendine. [9].

Il risultato di questa tabella mostra che gli effetti degli AAS sul tendine, e soprattutto sull’unità muscolo-tendinea, non si prestano a una descrizione univoca o a una conclusione univoca, ma presentano sfumature dovute all’eterogeneità dei dati. Gli AAS migliorano e ostacolano diversi elementi della struttura e della funzione del tendine.

In sintesi, le conclusioni pratiche che si possono trarre dalla letteratura sugli effetti degli AAS sul tendine sono le seguenti:

  • Gli effetti biomeccanici potenzialmente deleteri degli AAS possono essere transitori.
  • Gli AAS somministrati per via sistemica e locale possono avere effetti simili sui tendini.
  • Esistono notevoli lacune nelle conoscenze relative a:
    -Lesioni/patologia del tendine
    -Risposta alla dose
    -Risposta al farmaco (la maggior parte degli studi utilizza il nandrolone; alcuni il metandienone)
    -Cosomministrazione
    -Tempistica e
    -Popolazione di risposta (differenze legate al sesso e all’età).
  • Effetti specifici sui tessuti:
    -È probabile che gli AAS influenzino in modo diverso il metabolismo dei tendini, dei muscoli e della fibrocartilagine (sintesi/degradazione netta), ma finora non sono stati condotti studi per caratterizzare queste differenze. [9].

Articolazioni:

Le articolazioni del corpo sono i punti in cui le ossa si incontrano (articolazione) e che consentono la locomozione umana (i muscoli tirano le ossa sulle articolazioni per muovere il corpo). Le articolazioni sono costituite da ossa, tendini (che collegano le ossa ai muscoli) e legamenti (che collegano le ossa alle ossa). È possibile classificare le articolazioni secondo vari schemi (ad esempio, funzionale, strutturale). Questo articolo si concentrerà sulle articolazioni sinoviali dell’organismo, che comprendono l’anca, il ginocchio, la spalla e il gomito. Oltre a essere composte da ossa, tendini e legamenti, queste articolazioni contengono cellule sinoviali, un tipo di cellula che contiene una membrana di rivestimento che produce il liquido sinoviale. Il liquido sinoviale lubrifica e nutre l’articolazione, riduce l’attrito e fornisce ammortizzazione tra le superfici articolari. È importante notare che questa lubrificazione e questo nutrimento dipendono dalla produzione di proteine e fattori di crescita.

Gli effetti degli AAS sulle articolazioni non sono descritti in modo esaustivo, ma esistono studi sui singoli composti che verranno esaminati in seguito per approfondire i particolari AAS e i loro effetti sulle articolazioni. I potenziali meccanismi con cui gli AAS influenzano le articolazioni riguardano in generale gli effetti sul metabolismo, sul ricambio, sulla scomposizione e sulla sintesi del collagene, gli effetti sul C1-INH e la funzione delle articolazioni sinoviali.

C1-INH:

  • Inibitore della C1-esterasi; SERPING1
Struttura molecolare del C1-INH

Il C1-INH è un inibitore della proteasi multi-serina che controlla diverse vie catalitiche, tra cui l’attivazione dei componenti classici.

Gli androgeni attenuati – AAS che possiedono una potenza androgena relativamente ridotta – qui discussi, l’Oxandrolone e lo Stanozololo, entrambi 17AA, inducono la produzione intrinseca di C1-INH e il ↑catabolismo (cioè la scomposizione) della bradichinina.

La bradichinina, attraverso la sua azione sul B₂R, media la vasodilatazione e aumenta la permeabilità con conseguente angioedema. L’angioedema ereditario (HAE), per estensione, deriva da ↓C1-INH. L’HAE è una condizione che può essere trattata con androgeni attenuati.

Quando il C1-INH è ridotto, si verifica una permeabilità vascolare (sottocutanea e sottomucosa) (“angioedema”) dovuta alla ↑bradichinina (che il C1-INH attenua) [a causa degli effetti sul sistema di contatto classico e sull’attivazione del complemento che esulano dallo scopo di questo articolo]. [10].

Gli androgeni regolano l’espressione genica della C1-INH e l’aminopeptidasi P plasmatica (che catabolizza le chinine) (55, 56). [10].

Gli androgeni attenuati (17AA) aumentano in modo più potente la produzione epatica di C1-INH [23] per azione diretta a livello epatico piuttosto che per azione dell’AR di per sé ⇒ ↑C1-INH e C4 (a causa dell’inversione dei livelli secondariamente depressi di C4). [11].

I complessi C1/C1-INH si formano quando C1-INH si combina e rimuove C1r e C1s dal C1 attivato e questi complessi – rappresentativi dell’attivazione della via del complemento classica – sono associati a condizioni artritiche e reumatologiche. [12]. Ciò può contribuire alla reputazione di Stanozolol, in particolare, di causare dolori articolari.

Punto chiave: L'”angioedema acquisito senza focolai” può essere causato da farmaci, di cui gli ACE-inibitori (nello 0,1-2,2% dei consumatori, più numerosi negli africani) sono i responsabili più comuni. L’ACE è necessario per la degradazione della bradichinina e la sua inibizione può provocare un accumulo di bradichinina che causa l’angioedema. Gli androgeni possono in qualche misura sopprimere l’angioedema grazie ai loro effetti sulla C1-INH. In un articolo di prossima pubblicazione di questo autore si discutono i rischi della diffusione di farmaci antipertensivi, soprattutto ACE inibitori e ARB, per i bodybuilder sani che fanno uso di AAS in assenza di ipertensione cronica, e si affronta la questione particolare (e apparentemente controversa) della diminuzione (blunting) dell’ipertrofia indotta dagli ACE inibitori.

Molecole:

  • Nandrolone
Scheletro carbossilico del Nandrolone

Meccanismi putativi che migliorano i sintomi del dolore articolare:

  • Aumento della sintesi e del deposito di collagene nei tendini e nei legamenti.
  • Ritenzione del liquido sinoviale articolare.

Entrambi i meccanismi (aumento della produzione di collagene, ad esempio nei tendini flessori) e la ritenzione di liquido articolare sinoviale possono essere influenzati positivamente dal sistema renina-angiotensina (RAS). Il RAS regola l’equilibrio idrico ed elettrolitico, la crescita delle cellule del tessuto connettivo e il metabolismo del tessuto connettivo lasso e denso e dei siti di riparazione dei tessuti. [13]. Dal punto di vista patologico, l’attivazione del RAS aumenta la vascocostrizione, l’ipertrofia cardiaca e la fibrosi (con conseguente infarto del miocardio e fibrosi del fegato). [13]. Pertanto, è importante considerare la dualità del potenziale aumento dell’articolazione (cioè del tendine estensore del ginocchio) con l’uso di nandrolone: si può avere un beneficio transitorio nel rimodellamento del tendine (cioè del tendine estensore), ma attraverso questo stesso meccanismo, si possono accumulare disadattamenti fibrotici o cardiaci.

Quindi, per quanto riguarda i potenziali benefici transitori: L’enzima di conversione dell’angiotensina I (ACE) è un marcatore positivamente correlato all’attività dell’mRNA del collagene di tipo I e può riflettere il rimodellamento della matrice extracellulare (ECM) in cui la sintesi di collagene supera la degradazione.

Il Nandrolone aumenta l’attività ACE e incrementa la deposizione di collagene di tipo I nella matrice. In un modello di allenamento (ad esempio, pliometrico), Nandrolone + allenamento per i salti >> allenamento per i salti > sedentario per quanto riguarda l’attività ACE nel tendine (ad esempio, estensore del bicipite femorale), suggerendo una potenziale sinergia tra allenamento e Nandrolone a questo proposito. Si consideri, tuttavia, che questa stessa via è implicata nel rimodellamento del tessuto cardiaco e nell’azione patologica. Inoltre, l’aumento della rigidità tendinea rappresenta un rischio se non si aumenta la forza per ridurre la probabilità di lesioni gravi dovute a uno sforzo concentrato. Pertanto, le considerazioni sull’allenamento devono essere pianificate in modo rigoroso, soprattutto se si pratica l’allenamento pliometrico. [13].

  • Oxandrolone
Scheletro carbossilico del Oxandrolone

L’aumento significativamente maggiore della velocità di crescita in altezza ottenuto con il trattamento con GH più oxandrolone rispetto al solo GH si è riflesso in differenze simili nella risposta precoce dell’ALP ossea e del PICP, entrambi associati alla formazione dell’osso, ma non nel PIIINP, un marcatore del turnover dei tessuti molli, o nell’ICTP, un marcatore della degradazione del collagene osseo. Ciò suggerisce che l’oxandrolone può, direttamente o indirettamente, influenzare la proliferazione degli osteoblasti e la proliferazione e maturazione dei condrociti, con un effetto additivo rispetto a quello del solo GH. [2].

La reputazione del nandrolone di migliorare la funzione articolare durante le fasi di allenamento con carichi pesanti è rafforzata da questi risultati, secondo cui, aumentando l’attività dell’ACE e influenzando il RAS, serve ad aumentare la sintesi netta di collagene e l’equilibrio dei fluidi nelle articolazioni.

I risultati di Crofton et al. suggeriscono che GH+oxandrolone > GH+test > GH > placebo nel ΔPIINP, ma le differenze significative tra i gruppi potrebbero non essere misurabili a causa delle ridotte dimensioni del campione (un potenziale errore di tipo 2). [2].

La somministrazione di oxandrolone fino a 24 mesi a pazienti pediatrici gravemente ustionati ha migliorato significativamente il contenuto minerale osseo dell’intero corpo (WB BMC), il contenuto minerale osseo della colonna lombare (LS BMC), la densità minerale ossea della colonna lombare (LS BMD) e la velocità in altezza. [14].

Una grave ustione induce una risposta ipermetabolica e ipercatabolica caratterizzata da un aumento del lavoro cardiaco, del dispendio energetico a riposo e della degradazione delle proteine muscolari (1-6). Questa risposta compensatoria è accompagnata da un’elevata produzione epatica di glucosio e da insulino-resistenza (4, 5, 7-10). I pazienti in genere subiscono una perdita di massa magra e nei bambini la crescita è ostacolata. Nel tempo si verifica una significativa riduzione del contenuto minerale osseo (BMC), della densità minerale ossea (BMD) e del tessuto adiposo. [14].

Gli effetti sulla BMC/BMD sono diventati significativi in questi pazienti solo dopo più di un anno di trattamento continuo. [14]. Nei pazienti pediatrici è stata riscontrata una sinergia in questo effetto modulato dalla fase di maturazione della crescita, che potrebbe avere ramificazioni per l’uso in età adulta di rhGH e androgeni aromatizzanti, associati all’impennata puberale. L’ipotesi che si potrebbe trarre è che l’uso a lungo termine di androgeni aromatizzanti (ad esempio, T, nandrolone) in combinazione con dosi elevate di rhGH possa imitare alcuni aspetti della fase di maturazione della crescita nei bambini, potenzialmente aumentando la BMC e la BMD in modo sinergico in combinazione con l’oxandrolone se usato per lunghi periodi.

I particolari effetti dell’oxandrolone sul contenuto e sulla densità minerale ossea nei bambini in crescita suggeriscono che sia particolarmente utile nella fase iniziale (cioè i primi sei mesi) dell’uso continuo di RhGH, quando il turnover osseo è aumentato.

  • Stanozololo
Scheletro carbossilico dello Stanozololo

Lo Stanozololo, popolarmente associato al dolore articolare (“articolazioni doloranti e secche”), agisce sui fibroblasti sinoviali, precursori delle cellule che compongono le articolazioni sinoviali (ad esempio, anca, ginocchia, spalle), inibendo la sintesi del DNA. [10]. Mentre lo Stanozololo è considerato particolarmente potente nello stimolare l’attività della procollagenasi nel cuoio capelluto, un effetto che è associato all’aumento della secrezione di TGF-β1 [15] – stimolando così l’attività procollagene, ma inducendo perversamente, con questo stesso meccanismo, l’alopecia androgenica nel cuoio capelluto – l’effetto sulla cellula sinoviale è qualitativamente diverso.

L’inibizione della sintesi del DNA da parte dello Stanozololo nella cellula sinoviale, insieme ai suoi effetti sul C1-INH, fornisce diverse modalità esplicative per il fatto che provoca dolore nelle articolazioni sinoviali.

Alla fine del 1980 ricercatori britannici hanno scoperto che le cellule della pelle producono più collagene quando viene usato lo Stanozololo, ma che le cellule delle articolazioni non lo fanno [https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2556901].

  • Testosterone
Scheletro carbossilico del Testosterone

Il testosterone (250 mg a settimana) ha causato modesti aumenti dei biomarcatori del metabolismo del collagene, aumentando il PINP del 28%, l’ICTP del 22% e il PIINP del 70%. [16]. Il testosterone ha aumentato il tipo I (osso; PINP, ICTP) e il tipo III (tendini e legamenti, tessuti molli; PIINP) e ha potenziato in particolare l’effetto dell’rhGH sui marcatori di tipo III (PIINP), suggerendo un forte effetto modulante del testosterone sul collagene di tipo III che comprende tendini, legamenti e probabilmente fasce in risposta al GH. [16].

  • rhGH
Struttura peptidica del rhGH.

La somministrazione di rhGH nel tendine o nel legamento determina un marcato aumento del metabolismo del collagene con conseguente deposito netto. [17]. L’RhGH aumenta l’attività dell’osteocalcina e del procollagene di tipo I nel siero, riflettendo un aumento della BMD/BMC. Nel muscolo scheletrico e nel tendine la matrice extracellulare (ECM) conferisce importanti proprietà di trazione ed è di fondamentale importanza per la rigenerazione dei tessuti dopo una lesione. [10]. La somministrazione di rhGH promuove la sintesi di collagene ECM nel tessuto muscolo-tendineo di giovani adulti sani.

L’RhGH ha aumentato l’mRNA del collagene I (osso) di 2,3 volte e del collagene III (ECM, tendini, legamenti) di 2,5 volte. [10]. È stata osservata una tendenza ad un aumento di 5,8 volte della sintesi proteica del collagene muscolare. [10]. Il dosaggio utilizzato è stato di 33,3 µg * kg-¹ * giorno-¹ nei primi sette giorni e di 50 µg * kg-¹ * giorno-¹ in giovani uomini sani. [10]. Ciò equivale a una dose giornaliera di 3 – 4,5 UI di rhGH per un uomo di 90 kg.

Nella popolazione GHD si osserva una variazione bifasica (a due punte) della BMD in risposta alla somministrazione di rhGH, con una diminuzione iniziale a circa sei mesi dall’inizio della terapia, seguita da un successivo aumento dopo almeno un anno di trattamento. [18]. L’ipotesi prevalente è che il GH stimoli sia la formazione che il riassorbimento osseo, con conseguente aumento del turnover osseo. [18]. Questo effetto è evidente almeno nei primi sei mesi di somministrazione di rhGH, con conseguente diminuzione della BMD e del contenuto minerale osseo. [18]. Non è stata stabilita una relazione dose-risposta a causa dell’ampia variazione dei dosaggi utilizzati. [18]. Sembra che l’osso trabecolare (colonna vertebrale lombare) abbia una diversa sensibilità al GH rispetto all’osso corticale (collo del femore). [18].

L’RhGH si combina almeno in alcuni aspetti con gli androgeni (ad esempio, oxandrolone, testosterone) e in altri in modo sinergico per quanto riguarda il metabolismo dei tessuti molli. L’RhGH e il testosterone, se usati in combinazione, stimolano particolarmente la PIINP, suggerendo un effetto sinergico su tendini, legamenti e probabilmente fasce.

Conclusioni

Gli AAS hanno effetti di classe e specifici sulle articolazioni e sui tessuti connettivi che le compongono. In generale, gli AAS migliorano il metabolismo dei tessuti molli senza alcun effetto sul riassorbimento osseo, ma è importante considerare i vari effetti positivi e negativi degli AAS nei confronti dei tendini.

Gli androgeni aromatizzanti, come il testosterone, hanno effetti sinergici (più che additivi) in combinazione con il GH su alcuni aspetti del metabolismo del collagene, in particolare per quanto riguarda gli aspetti legati al metabolismo dei tessuti molli (ad esempio, la fascia), ed effetti additivi per altri aspetti.

I 17AA non aromatizzabili Oxandrolone (un 5α-androstan-3-one) e Stanozololo (un AAS il cui anello A ha una giunzione anulare pirazolica) condividono alcuni effetti di classe, ad esempio la stimolazione della produzione intrinseca di C1-INH che è associata a condizioni reumatologiche e artritiche, ma lo Stanozololo si distingue per la sua dimostrabile inibizione dose-dipendente della sintesi di DNA nelle cellule sinoviali che comprendono le principali articolazioni del corpo, modulando la disgregazione del tessuto connettivo. È stato dimostrato che l’Oxandrolone aumenta in modo additivo la densità minerale ossea (BMD/BMC) e può essere particolarmente utile nei primi sei mesi di inizio di un ciclo di androgeni aromatizzanti e rhGH per migliorare la conservazione della massa ossea.

Punto chiave: Un approccio sfumato al processo decisionale sul carico dell’allenamento (ad esempio, progressione, intensità, modalità) e sugli effetti dei farmaci (ad esempio, AAS, rhGH) in relazione alle articolazioni, ai tendini, ai legamenti e alle ossa, è reso possibile da una lettura attenta di questo articolo. Per i professionisti, le aree particolari da leggere con attenzione riguardano la rigidità dei tendini e le implicazioni per coloro che si impegnano in allenamenti pliometrici o anche con carichi leggeri; i pro e i contro degli AAS sugli aspetti biologici, strutturali e meccanici dei tendini; e la scarsità di dati solidi relativi agli effetti sui tessuti molli da parte di diversi AAS.

Gabriel Bellizzi [CEO BioGenTech]

Riferimenti:

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[5] Chidi-Ogbolu N, Baar K. Effect of Estrogen on Musculoskeletal Performance and Injury Risk. Front Physiol. 2019;9:1834. Published 2019 Jan 15. doi:10.3389/fphys.2018.01834

[6] Kjaer, M.J. (2008). Role of extracellular matrix in adaptation of tendon and skeletal muscle to mechanical loading. Physiol. Rev. 84:649-698.

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AAS, Dimagranti/"Fat Burner", Diuretici, Effetti collaterali, Endocrinologia, SARM, Supplementazione farmacologica

Pressione arteriosa nei consumatori di AAS/PEDs

Introduzione:

La pressione alta, nota anche come ipertensione, è una delle cause più frequenti (che contribuiscono) di morte e complicazioni cardiovascolari nel mondo. Quando viene misurata, si divide in pressione sistolica (il numero superiore) e pressione diastolica (il numero inferiore). La pressione arteriosa sistolica è la pressione più alta raggiunta durante la contrazione del cuore, mentre la pressione diastolica è la pressione più bassa raggiunta durante il rilassamento del cuore. Una tipica lettura della pressione arteriosa potrebbe essere 120/80 mmHg, ovvero una pressione sistolica di 120 mmHg e una pressione diastolica di 80 mmHg. (L’unità di misura, millimetri di mercurio [Hg], risale a quando la pressione sanguigna veniva ancora misurata con manometri contenenti mercurio).

Per quantificare quanto sia grave l’ipertensione, diamo un’occhiata a un documento storico pubblicato su Lancet nel 2002 che, secondo Google Scholar, è stato citato ben 12.000 volte [1]. In questo lavoro, i ricercatori hanno riunito i dati dei singoli pazienti provenienti da 61 studi prospettici osservazionali. Questo studio comprendeva circa un milione di adulti senza precedenti malattie vascolari al basale. Per questo motivo, hanno avuto a disposizione dati davvero straordinari su cui lavorare e da cui trarre conclusioni.

Che cosa hanno dimostrato i dati? Hanno dimostrato che la mortalità per malattie coronariche e ictus aumenta con una pressione sistolica superiore a 115 mmHg e una pressione diastolica superiore a 75 mmHg. Ogni aumento di 20 mmHg della pressione arteriosa sistolica e di 10 mmHg della pressione arteriosa diastolica oltre questi valori raddoppia la mortalità per coronaropatia e ictus. In altre parole, chi ha una pressione arteriosa sistolica di 135 mmHg ha il doppio del rischio di morire per malattia coronarica o ictus rispetto a chi ha una pressione arteriosa sistolica di 115 mmHg. Si tratta di una differenza notevole. Questa relazione tra pressione arteriosa e mortalità, ad esempio per ictus, è illustrata nell’immagine sottostante:

Si noti che anche la probabilità di morire per ictus aumenta fortemente con l’aumentare dell’età. Il che ha senso, ovviamente. Sebbene non siano molte le persone che muoiono di ictus a 40 anni, è molto più comune negli anziani. Pertanto, l’aumento del rischio relativo di ipertensione diventa più rilevante con l’aumentare dell’età, poiché il rischio assoluto è molto più elevato.

Oltre a questo evidente aumento della mortalità a causa di eventi cardiovascolari, l’ipertensione provoca alterazioni strutturali e funzionali di diversi organi, danneggiandoli. Il danno agli organi bersaglio comprende, oltre al cuore e alla vascolarizzazione, il cervello, gli occhi e i reni. Il danno agli organi bersaglio può manifestarsi, oltre che con eventi cardiovascolari fatali e non fatali, con retinopatia, demenza, ischemia, albuminuria, glomerulopatia e ipertrofia ventricolare sinistra [2].

È chiaro che la pressione arteriosa elevata è dannosa per la salute.

Come influiscono gli steroidi anabolizzanti sulla pressione sanguigna?

Per rispondere alla domanda su come gli steroidi anabolizzanti influenzino la pressione arteriosa, si possono effettuare due tipi di studi. Un tipo di studio è costituito dagli studi prospettici interventistici. Questi, in sostanza, sono i più affidabili. Si prende un gruppo di persone, si somministra loro uno steroide anabolizzante e le si segue nel tempo per vedere cosa succede alla loro pressione sanguigna. Inoltre, si può includere un gruppo di controllo/placebo con cui confrontare i risultati (e se si randomizzano i soggetti si ottiene uno studio randomizzato-controllato). Sebbene questi studi siano sicuramente i migliori in termini di qualità delle prove, soffrono di un grosso inconveniente: non imitano correttamente l’uso reale, poiché i dosaggi sono inferiori a quelli utilizzati dalla maggior parte delle persone che fanno uso di steroidi anabolizzanti in modo illecito.

Detto questo, diamo un’occhiata a queste prove. Li ho riassunti nella tabella sottostante per fornire una buona panoramica:

Effetto degli steroidi anabolizzanti sulla pressione arteriosa in studi prospettici interventistici. ↑ significa un aumento statisticamente significativo, ? significa che non sono stati eseguiti test statistici, * significa rispetto al basale, † significa rispetto alla variazione nel gruppo placebo. Abbreviazioni: BP, pressione sanguigna; TE, testosterone enantato; Dbol, metandienone; ND, nandrolone decanoato.

L’unico studio che ha dimostrato un aumento statisticamente significativo della pressione arteriosa (sistolica) è stato quello di Freed et al [5]. In questo caso, sollevatori di pesi esperti hanno ricevuto 10mg o 25mg di Methandienone (Dianabol) al giorno per 6 settimane in doppio cieco controllato con placebo. La pressione arteriosa sistolica è aumentata significativamente di circa 9 mmHg. La pressione diastolica ha mostrato un leggero aumento di circa 4 mmHg, ma non è stato statisticamente significativo.

Gli altri studi non hanno eseguito test statistici [3,4] o non hanno rilevato cambiamenti statisticamente significativi rispetto al basale [6] o rispetto al cambiamento nel gruppo placebo [7, 8].

Come si può notare anche osservando i dosaggi, questi erano piuttosto bassi e non possono essere considerati rappresentativi dell’uso di steroidi anabolizzanti che si fa regolarmente in ambito del culturismo e simili. Per avere un’idea più precisa, si potrebbe ricorrere a studi prospettici osservazionali. In questi studi gli utilizzatori di AAS vengono seguiti nel tempo autosomministrando il proprio ciclo di AAS. Naturalmente, questi studi presentano anche degli inconvenienti. Uno di questi è il “policonsumo”. Non tutti gli steroidi anabolizzanti possono influire allo stesso modo sulla pressione arteriosa e, quando i consumatori di AAS li cumulano, è difficile dire quale steroide anabolizzante possa esserne responsabile. Per non parlare del fatto che è molto probabile che un consumatore di AAS stia somministrando steroidi anabolizzanti diversi da quelli che pensa di somministrare a causa di un’etichettatura errata. [9]. Inoltre, i consumatori di AAS potrebbero associarli a diversi altri tipi di farmaci, come l’rhGH, tiroidei, beta-agonisti e, al giorno d’oggi, la vasta gamma di farmaci sperimentali per il miglioramento delle prestazioni, il cui uso è in aumento.

Consideriamo anche brevemente alcuni studi prospettici osservazionali. Hartgens et al. hanno osservato gli effetti degli AAS autosomministrati per un periodo di 8 settimane in un piccolo gruppo di atleti di forza [10]. Prima dello studio, i soggetti, in media, non avevano fatto uso di AAS per quasi 8 mesi. Il dosaggio medio era relativamente basso, circa 400mg a settimana, il che mi fa pensare a quanto sia stato accurato. In ogni caso, la pressione arteriosa sistolica è aumentata da 131 a 139 mmHg. Il gruppo di controllo ha registrato un aumento da 129 a 134 mmHg. Quindi la variazione media rispetto al gruppo di controllo è stata di +3 mmHg. È stato osservato un piccolo aumento di 2 mmHg della pressione arteriosa diastolica, mentre il gruppo di controllo non ha registrato alcuna variazione. In ogni caso, le differenze non erano statisticamente significative.

Se si parte dal presupposto che gli AAS possono influenzare la pressione sanguigna e che questo fenomeno è completamente reversibile dopo la cessazione dell’uso, è possibile utilizzare un disegno di studio leggermente diverso. In altre parole, si potrebbe prendere un gruppo di utilizzatori mentre fanno uso di AAS, misurare la loro pressione sanguigna e poi misurarla di nuovo dopo un certo periodo di tempo, quando hanno smesso di usare gli AAS. Questo è esattamente il tipo di approccio che altri due gruppi hanno utilizzato [11, 12].

Uno di questi ha valutato tre gruppi: soggetti sedentari, bodybuilder che non fanno uso di AAS e bodybuilder che ne fanno uso [11]. I cicli di AAS duravano in media 8 settimane e, purtroppo, i dosaggi non possono essere ricavati con precisione dallo studio. Ciononostante, sembrano essere bassi. Subito dopo i cicli, la pressione sanguigna misurava 141/84 mmHg e 9 settimane dopo la cessazione dell’uso era 140/83 mmHg. Come riferimento, i bodybuilder che non ne facevano uso avevano una pressione sanguigna di 136/87 e i soggetti sedentari di 139/85 mmHg.

Palatini et al. hanno effettuato misurazioni della pressione arteriosa nelle 24 ore in un piccolo gruppo di consumatori di AAS [12]. I cicli duravano in media 9 settimane e il dosaggio era di circa 500mg settimanali. La pressione arteriosa era di 128/83 mmHg alla fine dei cicli e di 129/84 mmHg circa 12 settimane dopo la cessazione.

Nello studio HAARLEM, 100 consumatori di steroidi anabolizzanti sono stati seguiti nel tempo mentre si autosomministravano AAS [9]. Il dosaggio medio, basato sulle informazioni riportate sull’etichetta, era di 898mg a settimana, rendendo così il loro ciclo di AAS abbastanza rappresentativo dell’uso comune da parte dei bodybuilder. Le misurazioni sono state effettuate prima, durante, 3 mesi dopo la fine del ciclo e 1 anno dopo l’inizio del ciclo. I dati non pubblicati di questo studio hanno dimostrato un aumento di 7 mmHg della pressione sanguigna sistolica e di 3 mmHg della pressione sanguigna diastolica durante l’uso di steroidi anabolizzanti rispetto al basale [DL Smit, comunicazione personale]. Queste misurazioni sono tornate al valore basale dopo il ciclo. Data la dimensione relativamente ampia del campione di 100 utilizzatori di AAS e la natura osservazionale prospettica di questo studio, questa è attualmente la migliore stima della misura in cui gli AAS potrebbero influenzare la pressione sanguigna ai dosaggi comunemente utilizzati dai bodybuilder.

Nel complesso, si può concludere con cautela che i dosaggi sovrafisiologici di AAS possono aumentare transitoriamente la pressione arteriosa sistolica di circa 5-10 mmHg durante l’uso. È difficile dire in che misura questo aggravi il rischio cardiovascolare. Ma potremmo trarre qualche indizio da altri dati presenti nella letteratura scientifica. Ne parlerò nel prossimo articolo, in cui tratterò dei farmaci per abbassare la pressione sanguigna.ù

[altri] PEDs e pressione arteriosa:

Le evidenze nella ricerca e i dati aneddotici hanno mostrato un effetto ipertensivo legato all’uso di β-Agonisti sia non selettivi che selettivi. In particolare, è stato osservato che l’allele Gly16 del recettore adrenergico β-2 AR associato all’ipertensione. Questo effetto è stato osservato sia in trattamento con Salbutamolo che con Clenbuterolo, ed è responsivo ad alterazioni maggiori in base al dosaggio utilizzato [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10373227/].

Anche l’Insulina può aumentare la pressione arteriosa attraverso diversi meccanismi. Per esempio, portando all’aumento del riassorbimento renale di sodio, all’attivazione del sistema nervoso simpatico, all’alterazione del trasporto ionico transmembrana e all’ipertrofia dei vasi di resistenza. Ovviamente si tratta di casi emersi, o possibili, in condizione di IR o alterazione subclinica del metabolismo glucidico e dell’attività biochimica dell’Insulina. Non è raro che bodybuilder in fase di Off-Season, con abuso di Insulina esogena e/o GH, ma anche in situazioni di non uso del peptide, presentino alterazioni pressorie correlati a sensibili aumenti di peso: tale causa vede anche la condizione di IR come co-fattore peggiorativo [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/].

In letteratura viene riportato che in seguito a somministrazione di rhGH si manifesti ritenzione idrica, e che essa sia un effetto collaterale concreto e documentato. Infatti, la maggior parte dei dati indicano che i pazienti adulti  con deficit di hGH sono disidratati, cioè non hanno un volume d’acqua positivo nel corpo, e presentano una bassa concentrazione di acqua extracellulare nel plasma. Quando viene avviata la terapia sostitutiva del GH in questi pazienti i loro fluidi corporei vengono ripristinati alla normalità. La capacità di ritenzione dei fluidi del GH dovrebbe quindi essere considerata in ambito clinico come una normalizzazione fisiologica desiderabile dell’omeostasi dei liquidi corporei  piuttosto che un effetto collaterale sgradevole [https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10592455]. Ovviamente, nel Bodybuilding le cose cambiano nettamente come l’incidenza quantitativa e anche indiretta sulla pressione vascolare di questo effetto sulla ritenzione idrica dato dall’uso di rhGH.

Si è ipotizzato che l’ormone alterato dall’uso di rhGH e che causa la ritenzione idrica possa essere l’Aldosterone. Nel qual caso, un diuretico antagonista come lo Spironolattone aiuterebbe. Il problema può essere risolto con del Lasix, il Furosemide (non è un consiglio!) , ma dal momento che l’esperienza sul campo non ha mostrato risoluzione al problema con queste pratiche, la domanda non ha così trovato una risposta chiara.

Da sinistra: Spironolattone e Furosemide

Un altra ipotesi indica una correlazione tra ritenzione idrica da rhGH e un aumento dell’ADH (Ormone Antidiuretico, conosciuto anche come vasopressina).  Uno studio giunge alla conclusione che il hGH aumenta l’ADH [https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2405233], come effetto che trova la sua causa nella attivazione del sistema renina-angiotensina.

Il GH esogeno aumenta la Somatostatina, e dato che il rene possiede recettori specifici per la Somatostatina questi possono attivare il sistema renina-angiotensina [https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2405233]. Ciò può causare la ritenzione idrica da GH che può essere inibita da un ACE-inibitore.

I ricercatori, per vederci più chiaro, hanno studiato gli effetti di un preparato biosintetico autentico del hGH (bio-hGH) sul metabolismo del sodio e l’attività del sistema renina-angiotensina. Questa preparazione è stata somministrata a 6 giovani uomini ad un dosaggio di   0,2 U / kg / die per via sottocutanea per cinque giorni consecutivi. E’ stata effettuata la raccolta delle urine nelle ventiquattro ore per la misurazione dell’escrezione di sodio e l’osmolalità, ed è stato prelevato il sangue per quantificare i cambiamenti del sodio, dell’osmolalità, dell’attività della renina plasmatica (PRA), dell’aldosterone, e delle concentrazioni della arginina vasopressina (AVP). La somministrazione di Bio-hGH ha determinato un calo nelle 24 ore dell’escrezione urinaria di sodio (197 +/- 38 a 42 +/- 20 mmol, media +/- SD, P meno di 0,005), una riduzione del volume delle urine (1.652 + / – 182-848 +/- 348 mL, P inferiore a 0,05), ma non l’osmolalità. Il PRA è aumentato in modo significativo di 1.118 +/- 73 a 3.608 +/- 1.841 fmol angiotensina 1 L / s (P meno di 0,005), il che è stato associato con un aumento di sette volte nella concentrazione plasmatica (52 +/- 12-402 + / – 99 pg / mL, P meno di 0,001). L’osmolalità del plasma e le concentrazioni di AVP non sono cambiate in modo significativo. I risultati mostrano che la ritenzione di sodio indotta dal Bio-GH comporta l’attivazione del sistema renina-angiotensina. Questo meccanismo può spiegare in parte l’insorgenza dell’espansione del volume plasmatico e l’ipertensione e suggerisce un rischio di ritenzione di liquidi e, eventualmente, l’ipertensione nei soggetti trattati con dosi sovrafisiologiche di bio-hGH per il trattamento della bassa statura [http://www.dtic.mil/dtic/tr/fulltext/u2/611818.pdf].

Quindi, il rhGH provoca un rialzo del ADH(Ormone Antidiuretico). L’ADH è un costrittore coronarico molto potente che costringente vascolare/venoso. dato questo aumento del ADH, abbiamo la ritenzione idrica aumentata, e ciò provoca un aumento della pressione sanguinea.  L’aumento del ADH causato dal rhGH è dose-dipendente.

L’uso della Clonidina è indicato se si soffre di pressione alta causata dal ADH.

Ovviamente, la somministrazione di rhGH, soprattutto se in concomitanza con AAS fortemente aromatizzabili peggiora considerevolmente la situazione collegandosi anche all’Insulino Resistenza e all’azione di alcuni AAS con i recettori mineralocorticoidi e sul danno endoteliale di questi.

La Clondina viene consigliata principalmente perché agisce direttamente sul ADH è la ritenzione idrica causata da questo ormone.  Tuttavia, alcuni assumono il Furosemide (una molecola tutt’altro che sicura) per via della sua maggior potenza; ma non sembra lavorare tanto efficacemente nel complesso. Anche lo Spironolattone mostra una sua efficacia in tale circostanza con il suo effetto di diminuzione dell’attività dell’Aldosterone; riducendo quindi l’edema.

Ma la Clonidina risulta essere la prima scelta per contrastare l’effetto di un aumento del ADH dovuto alla somministrazione di rhGH esogeno. La sua somministrazione è solitamente indicata prima di dormire.

Come misurare la pressione arteriosa

In primo luogo, naturalmente, è necessario un dispositivo per misurare la pressione sanguigna a casa. Consiglio vivamente di utilizzare un apparecchio elettronico automatico che la misuri a livello della parte superiore del braccio. Questi dispositivi sono affidabili e richiedono la minima abilità, per cui c’è la minima possibilità di sbagliare la misurazione. Sono facilmente reperibili e costano circa 50 dollari. Valgono bene l’investimento. La maggior parte dei miei clienti utilizza dispositivi Omron, ma sono certo che esistono molte altre marche che producono dispositivi eccellenti.

Inoltre, assicuratevi che il misuratore di pressione sia dotato di un bracciale di dimensioni adeguate al vostro braccio. Di solito, i dispositivi per la misurazione della pressione arteriosa sono dotati di un bracciale di misura M, adatto a braccia con una circonferenza massima di 31-33 cm. Naturalmente, questa non è la circonferenza del braccio per i bicipiti flessi, ma la circonferenza quando il braccio è leggermente piegato senza essere flesso. La maggior parte degli utilizzatori di AAS ha braccia più grandi. Nella maggior parte dei casi è appropriato un bracciale di taglia L, che si adatta a braccia con circonferenza fino a 41-43 cm. Se siete molto grandi, potreste aver bisogno della taglia XL, che si adatta a braccia con circonferenza fino a circa 51-53 cm.

Un bracciale di dimensioni adeguate è importante perché, se troppo piccolo, potrebbe sovrastimare la pressione arteriosa. Ciò è ben illustrato in uno studio che ha esaminato le differenze di pressione arteriosa tra un bracciale di taglia M e uno di taglia L in 193 bodybuilder che partecipavano al Campionato Nazionale Messicano di Bodybuilding e Fitness [13]. Coloro che avevano braccia troppo grandi per il bracciale di taglia M (>33 cm) avevano una pressione sistolica più alta di 8,2 mmHg con questo bracciale rispetto al bracciale di taglia L. La pressione diastolica era più alta di 1,6 mmHg.

Anche un altro studio, condotto su individui obesi, ha sottolineato l’importanza di un bracciale di dimensioni adeguate [14]. Per ogni aumento di 5 cm della circonferenza del braccio oltre i 35 cm, si registrava un aumento di 2-5 mmHg della pressione arteriosa sistolica e di 1-3 mmHg della pressione arteriosa diastolica.

Ora che siete pronti a misurarla, come dovete fare? La Società Internazionale dell’Ipertensione ha un’ottima immagine che lo illustra [15], diamo un’occhiata:

Assicuratevi di non dover fare pipì, di non fumare (ovviamente non fumate, giusto?), di non aver bevuto caffè/caffeina o di aver fatto esercizio fisico 30 minuti prima della misurazione e di mettervi in una stanza tranquilla e confortevole per rilassarvi un paio di minuti. Siete seduti su una sedia che sostiene adeguatamente la vostra schiena dietro una scrivania. Si indossa il bracciale e si appoggia il braccio sulla scrivania, appoggiandolo completamente con la parte centrale del braccio all’altezza del cuore. Si appoggiano i piedi sul pavimento, non si accavallano le gambe e si batte il più forte possibile per far sì che il dispositivo misuri la pressione sanguigna. Ripetete la misurazione due volte con una piccola pausa tra l’una e l’altra e voilà. Prendete la media delle ultime due misurazioni e annotatela da qualche parte (la maggior parte degli apparecchi elettronici per la misurazione della pressione arteriosa ha anche una funzione di memoria, quindi potete evitare di scriverla).

Con quale frequenza si dovrebbero effettuare queste misurazioni? Le linee guida della Società Europea dell’Ipertensione per il monitoraggio domiciliare della pressione arteriosa raccomandano di farlo inizialmente almeno 3 e preferibilmente 7 giorni prima di considerare il trattamento della pressione arteriosa [16]. Le misurazioni dovrebbero essere effettuate sia al mattino che alla sera. Dopo questo periodo iniziale, è sufficiente misurarla circa una volta alla settimana.

Quando iniziare a trattare la pressione arteriosa

Dopo aver letto quanto fino a questo punto esposto, potreste pensare di dover trattare la pressione arteriosa quando è superiore a 115/75 mmHg. Tuttavia, una recente revisione sistematica e meta-analisi ha rilevato che, nella prevenzione primaria, l’abbassamento della pressione arteriosa riduce la mortalità e il rischio di malattie cardiovascolari solo se la pressione sistolica al basale è pari o superiore a 140 mmHg [17]. Se era inferiore a quella al basale, gli autori non sono riusciti a trovare alcun beneficio per quanto riguarda la mortalità o il rischio di malattie cardiovascolari. In effetti, questo è anche il motivo per cui la Società Europea dell’Ipertensione classifica l’ipertensione come una pressione arteriosa sistolica in ufficio pari o superiore a 140 mmHg e/o una pressione arteriosa diastolica pari o superiore a 90 mmHg [16]. L’ipertensione è definita come il livello di pressione arteriosa al quale i benefici del trattamento (con interventi sullo stile di vita o con farmaci) superano inequivocabilmente i rischi del trattamento, come documentato da studi clinici.

Va sottolineato che questa soglia di 140/90 mmHg riguarda le misurazioni della pressione arteriosa effettuate in ufficio. Queste sono di solito leggermente più alte rispetto alle misurazioni della pressione sanguigna effettuate a casa. Pertanto, la soglia per le misurazioni domiciliari della pressione arteriosa è definita come un valore medio di 135/85 mmHg [16].

Il trattamento dell’ipertensione produce chiari benefici clinici. Una meta-analisi mostra che ogni riduzione di 10 mmHg della pressione arteriosa sistolica riduce il rischio di eventi cardiovascolari maggiori del 20%, di malattia coronarica del 17%, di ictus del 27%, di insufficienza cardiaca del 28% e di mortalità per tutte le cause del 13% [18]. Sfortunatamente, il trattamento dell’ipertensione non annulla completamente tutti i rischi osservati nei grandi studi osservazionali. Due probabili ragioni sono: 1) l’ipertensione per periodi prolungati può danneggiare in modo irreversibile alcuni organi, e il trattamento non può annullare i danni subiti; 2) l’ipertensione spesso è associata a diverse altre comorbilità che possono influire sull’esito (ad esempio, l’obesità). Il primo motivo può essere affrontato iniziando il trattamento il prima possibile quando necessario, mentre il secondo non è particolarmente applicabile a un aumento della pressione sanguigna indotto da farmaci (come nel caso degli AAS). Tuttavia, non bisogna assolutamente dimenticare che, al di là del modesto aumento della pressione arteriosa, gli AAS hanno un impatto negativo sulla salute. Quindi, la correzione della pressione arteriosa, ovviamente, non annulla completamente i rischi per la salute degli AAS, così come non risolve i rischi per la salute di altre comorbidità che spesso vanno di pari passo con l’ipertensione.

Trattamento dell’ipertensione: modifiche allo stile di vita

Proprio come nella popolazione generale, ci possono essere alcuni cambiamenti nello stile di vita da adottare per ridurre la pressione sanguigna prima di ricorrere ai farmaci per abbassarla. Tuttavia, in alcuni casi i farmaci devono essere utilizzati immediatamente insieme ai cambiamenti dello stile di vita. La Società Europea dell’Ipertensione raccomanda di iniziare immediatamente il trattamento farmacologico nei soggetti con un rischio elevato o molto elevato di malattie cardiovascolari, malattie renali o danni agli organi mediati dall’ipertensione. Raccomanda inoltre un trattamento farmacologico immediato in tutti i pazienti che hanno una pressione arteriosa pari o superiore a 160/100 mmHg. In questi casi, vi invito a non usare steroidi anabolizzanti e a rivolgervi al vostro medico per un trattamento. Sconsiglio vivamente l’uso di steroidi anabolizzanti se questo è il vostro caso.

Detto questo, ecco alcuni cambiamenti nello stile di vita. Uno ovvio è quello di smettere di fumare, se lo fate. Non tanto per abbassare la pressione sanguigna, ma semplicemente perché il fumo aumenta enormemente il rischio di malattie cardiovascolari. Probabilmente la lettura di questo articolo non vi farà smettere di fumare (se solo fosse così facile, no?), ma volevo solo informarvi.

Una strategia efficace consiste nel ridurre il sodio alimentare, cioè il sale. Diverse linee di evidenza hanno costantemente implicato l’assunzione di sale nella dieta con il rischio cardiovascolare [19]. Una meta-analisi Cochrane del 2013 di 34 studi randomizzati e controllati ha dimostrato una riduzione della pressione arteriosa di 4,2/2,1 mmHg per ogni riduzione di 4,4 g/die di assunzione di sale (=1,8 g di sodio) [20]. Di conseguenza, la Società Europea dell’Ipertensione raccomanda di limitare l’assunzione di sale a 5 g al giorno (= 2 g di sodio) [16]. Tuttavia, l’assunzione di sale con la dieta mostra una curva a U per quanto riguarda il rischio di eventi cardiovascolari e di morte. Ciò significa che, mentre la riduzione dell’assunzione di sale diminuisce questo rischio, esso ricomincia ad aumentare al di sotto di una certa dose giornaliera. Una recente meta-analisi ha rilevato che, rispetto a un’assunzione di 7 o più g di sodio al giorno, 4-5 g al giorno comportano un rischio inferiore di eventi cardiovascolari e morte [21]. Allo stesso modo, anche un’assunzione di meno di 3 g al giorno mostrava un rischio maggiore rispetto a un’assunzione di 4-5 g di sodio al giorno. (Gli studi hanno esaminato l’escrezione urinaria di sodio come proxy dell’assunzione di sodio. Questa è eccellente come proxy, quindi in questo articolo faccio finta che siano la stessa cosa). Non è del tutto chiaro quale sia la causa, poiché 3 g di sodio al giorno sono sufficienti a coprire il fabbisogno giornaliero. La Società Europea dell’Ipertensione si aggrappa all’effetto di abbassamento della pressione arteriosa come decisivo per ridurla ulteriormente. Sentitevi liberi di farlo, ma credo che sia più pragmatico attenersi ai 4-5 g al giorno, a meno che non abbiate già un apporto inferiore, e lasciarlo così. E poi realizzare un’ulteriore riduzione della pressione arteriosa, se necessario, con ulteriori interventi sullo stile di vita o con farmaci. Infine, una cosa che non potrò mai sottolineare abbastanza: controllate il contenuto di sale di tutto ciò che mangiate. Potreste rimanere sorpresi dal contenuto di sale di alcuni prodotti che consumate.

Se bevete molto alcol, è ovviamente consigliabile moderare il consumo di alcol (o astenersi dal farlo). L’effetto di abbassamento della pressione sanguigna è molto modesto (riduzione di ~1,2/0,7 mmHg [22]), ma l’alcol fa male alla salute (cardiovascolare) a prescindere. La raccomandazione è di limitare il consumo a 14 unità a settimana per gli uomini (8 a settimana per le donne; 1 unità equivale a 125 ml di vino o 250 ml di birra) [16]. A parte questo, aggiungete un po’ di esercizio aerobico alla vostra routine, se non l’avete già fatto, e assicuratevi di non ingrassare. Anche questo aiuta.

Trattamento dell’ipertensione: i farmaci

Lercanidipina; un calcio-antagonista appartenente al sottogruppo dei diidropiridinici

Per il trattamento dell’ipertensione sono disponibili diversi farmaci. Esistono cinque classi principali di farmaci raccomandati per questo scopo: ACE-inibitori, bloccanti del recettore dell’angiotensina (ARB), beta-bloccanti, calcio-antagonisti (CCB) e diuretici tiazidici. Esistono alcune piccole differenze per quanto riguarda gli esiti specifici per causa tra questi farmaci. Tuttavia, gli esiti cardiovascolari maggiori e la mortalità sono complessivamente simili e pertanto tutti sono raccomandati dalla Società Europea dell’Ipertensione come trattamento di prima linea [16]. Anche la Società Internazionale dell’Ipertensione raccomanda questi farmaci come trattamento di prima linea, ad eccezione dei beta-bloccanti [15]. Ogni classe di farmaci ha le proprie controindicazioni. Ad esempio, gli atleti e i pazienti fisicamente attivi sono indicati come possibile controindicazione all’uso dei beta-bloccanti, mentre una frequenza cardiaca inferiore a 60 bpm è indicata come controindicazione assoluta sia per i beta-bloccanti che per alcuni calcio-antagonisti (le non diidropiridine) [16]. I beta-bloccanti vengono generalmente aggiunti al trattamento quando esiste un’indicazione specifica per il loro utilizzo. Inoltre, i diuretici tiazidici sono preferiti ai tiazidici. In definitiva, la terapia si riduce ai calcio-antagonisti diidropiridinici, agli ACE-inibitori, agli ARB e ai diuretici tiazidici. Secondo la mia esperienza, i consumatori di AAS hanno un accesso relativamente più facile a questi ultimi tre, ma non ai calcio-antagonisti. (Naturalmente, a meno che non vengano prescritti dal medico, ma in quel caso si fa quello che prescrive il medico). Pertanto, mi concentrerò su queste tre modalità di trattamento.

Captopril; prima molecola sintetizzata della famiglia degli ACE II-inibitori

Sia gli ACE-inibitori che gli ARB si agganciano al cosiddetto sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS). Si tratta di un sistema ormonale che svolge un ruolo estremamente importante nella regolazione del volume del sangue, degli elettroliti e della resistenza vascolare sistemica. Come tale, costituisce un bersaglio molto interessante per il trattamento dell’ipertensione. Questo sistema ormonale funziona come segue. I reni rilasciano un enzima chiamato renina ogni volta che rilevano un calo della pressione sanguigna. Questo enzima, a sua volta, converte una proteina prodotta dalla leva, l’angiotensinogeno, in angiotensina I. Si tratta di un piccolo peptide che costituisce il substrato per l’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE), che taglia altri due aminoacidi da questo peptide producendo angiotensina II. L’angiotensina II è responsabile della vasocostrizione, soprattutto nelle arteriole. Di conseguenza, aumenta la pressione arteriosa, chiudendo così il circuito avviato dal rilevamento di una diminuzione della pressione arteriosa da parte dei reni. Inoltre, l’angiotensina II inibisce il processo di escrezione di acqua (diuresi) e sodio (natriuresi) da parte dei reni. Questo effetto si ottiene in parte evocando il rilascio di aldosterone da parte dei surreni. L’aldosterone è un ligando per i recettori dei mineralocorticoidi (MR) situati nei reni. L’attivazione del MR provoca la ritenzione di acqua e sodio e la secrezione di potassio. Il RAAS è schematizzato di seguito:

Ora che sapete come funziona il RAAS, sapete anche come funzionano gli ACE-inibitori e gli ARB. Gli ACE inibitori inibiscono l’enzima ACE (naturalmente, è scritto nel nome). In questo modo inibiscono la formazione di angiotensina II a partire dall’angiotensina I. Allo stesso modo, gli ARB – bloccanti del recettore dell’angiotensina – assicurano che l’angiotensina II non possa svolgere la sua azione bloccando il recettore a cui l’angiotensina II dovrebbe legarsi.

Telmisartan; appartenente alla famiglia degli ARB

Sia gli ACE-inibitori che gli ARB hanno effetti simili sulla riduzione della pressione sanguigna. Le meta-analisi Cochrane hanno rilevato una riduzione della pressione arteriosa sistolica di 8 mmHg e della pressione arteriosa diastolica di 5 mmHg nel trattamento dell’ipertensione primaria in entrambi [23, 24]. La metà della dose massima giornaliera raccomandata dal produttore ha ottenuto un effetto di abbassamento della pressione sanguigna pari al 90% della dose massima nel caso degli ACE-inibitori e all’80% della dose massima nel caso degli ARB. Di conseguenza, l’aumento del dosaggio di questi farmaci di solito porta solo a riduzioni molto modeste della pressione arteriosa. Diventa quindi più interessante associarli a un diuretico tiazidico. Tuttavia, vorrei sottolineare una cosa: se avete bisogno di più farmaci per abbassare sufficientemente la pressione sanguigna, vi esorto a farlo sotto la supervisione di un medico.

Sebbene entrambi i farmaci siano abbastanza sicuri e ben tollerati in generale, come ogni farmaco possono avere effetti collaterali. Questi includono ipotensione/vertigini di prima dose, insufficienza renale acuta, iperkaliemia, tosse, eruzioni cutanee, disturbi del gusto (disgeusia), epatotossicità e angioedema per gli ACE-inibitori [25]. L’ipotensione da prima dose si riferisce all’improvviso calo della pressione sanguigna che può verificarsi nelle prime fasi del trattamento. Tenetene conto in caso di situazioni come la guida, ecc. Questo effetto è esacerbato quando si è disidratati (per la competizione o quando si utilizza un diuretico per qualsiasi motivo). Non utilizzare il farmaco in questi casi. L’insufficienza renale acuta si verifica in alcuni pazienti, ma di solito non comporta alcun segno clinico. Non è permanente: una volta smesso, la funzione renale torna normale. Anche in questo caso la disidratazione è un ulteriore fattore di rischio. A questo scopo, è necessario misurare la creatinina sierica nel tempo (o altri marcatori, forse più affidabili, utilizzati per stimare la velocità di filtrazione glomerulare [GFR]).

L’iperkaliemia (eccesso di potassio nel sangue) è abbastanza rara da sviluppare se questo è l’unico farmaco in uso, ma la combinazione con altri farmaci risparmiatori di potassio, un apporto molto elevato di potassio dalla dieta o un’insufficienza renale esistente possono aumentare il rischio. Per questo motivo, oltre alla misurazione della funzionalità renale, è necessario misurare anche gli elettroliti sierici. Ridurre il dosaggio (se possibile) se si è iperkaliemici, o passare a diuretici tiazidici.

Idroclorotiazide; farmaco appartenente alla famiglia dei diuretici triazidici

L’effetto collaterale più caratteristico degli ACE-inibitori è forse la tosse secca e irritante. Si verifica all’incirca in 1 persona su 10 [26], e sembra essere nettamente maggiore negli asiatici [27]. Occasionalmente, alcune persone sviluppano anche un’eruzione cutanea a causa degli ACE-inibitori [28]. Anche in questo caso, è necessario ridurre il dosaggio e talvolta il passaggio da un ACE-inibitore a un altro risolve il problema (in particolare il passaggio dal captopril). In alcuni casi molto rari, sembrano verificarsi colestasi, epatite colestatica o lesioni epatocellulari [29]. Ma in letteratura esistono solo alcuni limitati casi di questo tipo.

Un ultimo effetto collaterale che vorrei sottolineare è l’angioedema: l’accumulo di liquido sotto la pelle o le membrane mucose. Questo può includere il viso, la mucosa orale, la lingua, le labbra e anche la faringe e la laringe [30]. A seconda del luogo in cui si verifica, può causare una situazione di pericolo di vita bloccando le vie respiratorie. L’incidenza di questo fenomeno, tuttavia, è piuttosto bassa. Una meta-analisi ha rilevato un’incidenza dello 0,3% rispetto allo 0,07% del placebo [31]. Questo effetto collaterale non deve necessariamente verificarsi nelle fasi iniziali di utilizzo, ma può talvolta manifestarsi anche dopo anni di utilizzo. La raccomandazione è di interrompere completamente l’uso di qualsiasi ACE-inibitore quando si verifica l’angioedema e di non utilizzarlo mai più.

L’aspetto positivo degli ARB è che non causano tosse come gli ACE-inibitori [32] e non sembrano aumentare il rischio di angioedema [31]. Tuttavia, rimane l’aumento del rischio di ipotensione, iperkaliemia e disfunzione renale [32]. In ogni caso, il suo tasso di aderenza è superiore a quello di qualsiasi altra classe di farmaci antipertensivi [33]. Alla luce di ciò e del fatto che una recente meta-analisi non ha riscontrato differenze tra ACE-inibitori e ARB in termini di riduzione della pressione arteriosa, eventi fatali per qualsiasi causa e cause cardiovascolari, infarti miocardici fatali e non fatali e ictus [34], gli ARB sembrano la scelta più probabile tra i due, se disponibili.

Benazepril

Gli ACE-inibitori comunemente prescritti sono Benazepril, Captopril, Enalapril, Fosinopril, Lisinopril, Perindopril, Quinapril, Ramipril e Zofenopril. Gli ARB comunemente prescritti sono Candesartan, Eprosartan, Irbesartan, Losartan, Olmesartan, Telmisartan e Valsartan. Le revisioni Cochrane che ho citato in precedenza non hanno rilevato alcun ACE-inibitore con prestazioni migliori o peggiori rispetto agli altri, e lo stesso vale per gli ARB. Potrebbero esserci delle eccezioni in alcune popolazioni (ad esempio i diabetici), ma in generale si tratta di quello che si riesce a reperire. Gli ACE-inibitori generalmente più prescritti sono il Captopril, l’Enalapril e il Lisinopril, mentre gli ARB più prescritti sono il Valsartan, il Candesartan, il Telmisartan e il Losartan. In generale, la metà della dose massima raccomandata dal produttore è una buona dose iniziale. Eseguire un esame del sangue prima e un mese dopo l’inizio (o dopo un aumento della dose) e, se tutto risulta normale, ogni sei mesi. Includere creatinina, eGFR ed elettroliti. (Esistono molte linee guida sul monitoraggio, ma non c’è molto consenso al riguardo [35]). Tenete presente che sono necessarie circa 4-6 settimane per ottenere l’effetto completo del trattamento. L’ideale è raggiungere una pressione arteriosa inferiore o uguale a 130/80 mmHg (ma superiore a 120 mmHg).

I diuretici tiazidici inibiscono l’azione dei simpatizzanti sodio-cloruro nel lume del tubulo distale dei nefroni. I nefroni sono gli elementi costitutivi dei reni, l’unità di base del funzionamento. Ognuno di essi (e i reni ne contengono diverse centinaia di migliaia) contribuisce in minima parte alla funzione di filtraggio cumulativa dei reni. Guardate l’immagine qui sotto per avere un’idea di come si presenta.

Il sangue viene filtrato attraverso un gruppo di capillari “specializzati” chiamati glomeruli e il filtrato viene poi catturato in un sacco simile a una tazza che lo circonda, chiamato capsula di Bowman. Il filtrato entra quindi nel tubulo renale per essere trasformato in urina. Durante questo percorso, varie sostanze vengono riassorbite dal filtrato nel sangue e secrete dal sangue nel filtrato.

I simpaticatori su cui agiscono i diuretici tiazidici trasportano il sodio e il cloruro fuori dal filtrato. Pertanto, bloccando questo simpatizzante, nel filtrato rimane più cloruro di sodio e quindi viene espulsa più acqua. In altre parole, i diuretici tiazidici devono la loro azione diuretica (escrezione di acqua) all’azione natriuretica (escrezione di sodio).

Come nel caso di qualsiasi diuretico che porti a un aumento delle concentrazioni di sodio nella parte distale del tubulo distale, si verifica una perdita di potassio. Questo accade perché il sodio viene assorbito in misura maggiore e finisce per essere scambiato con il potassio (che viene quindi secreto nel filtrato). Pertanto, contrariamente a quanto avviene con gli ARB e gli ACE-inibitori, può verificarsi un’ipopotassiemia (un livello troppo basso di potassio nel sangue). Se si sviluppa un’ipopotassiemia, di solito è lieve, ma evidenzia la necessità di analizzare gli elettroliti. Un’ipokaliemia lieve (3,0-3,5 mmol/L) raramente provoca sintomi. Quindi non la noterete. Tuttavia, se diventa più grave (<2,5-3,0 mmol/L), si possono sviluppare sintomi come debolezza generalizzata, affaticamento e costipazione [36]. Livelli di potassio molto bassi possono anche evocare aritmie cardiache. Nel contesto dei bodybuilder che fanno uso di PED, diversi altri composti possono contribuire allo sviluppo dell’ipokaliemia. Tra questi vi sono i beta-agonisti, giàcitati in precedenza, come il clenbuterolo, ma anche dosi elevate di insulina. Ciò può causare uno spostamento transitorio di potassio dal compartimento extracellulare a quello intracellulare. Sebbene tale spostamento duri solo un paio d’ore, l’effetto può essere molto drastico nel contesto di un’ipopotassiemia esistente. Inoltre, anche l’assunzione di caffeina può contribuire profondamente. Per questo motivo, è bene controllare anche gli integratori pre-allenamento che si utilizzano, poiché si può osservare una diminuzione di 0,26 mmol/L 4 ore dopo una dose di 180 mg di caffeina e un aumento ancora maggiore di 0,44 mmol/L dopo 360 mg [37]. In ogni caso, se i risultati del sangue mostrano una lieve ipokaliemia, è possibile aumentare l’apporto di potassio con la dieta.

Come con qualsiasi natriuretico, si può sviluppare iponatriemia (bassi livelli di sodio). Il rischio è basso, ma può essere, ovviamente, molto pericoloso [38, 39]. Bisogna fare attenzione a nausea, mal di testa, crampi muscolari, affaticamento, disturbi dell’andatura, vomito, sensazione di confusione e difficoltà di pensiero. Anche bere molta acqua può contribuire a sviluppare l’iponatriemia. Non bevete quindi di proposito litri e litri di acqua. In alcuni casi possono verificarsi anche ipomagnesiemia e ipercalcemia.

Misurare creatinina, eGFR ed elettroliti prima e una settimana dopo l’inizio del trattamento. Se tutto risulta normale, effettuare una seconda misurazione entro 4-8 settimane, dopodiché è possibile ripeterla ogni 6-12 mesi [40].

Clortalidone; appartenente alla famiglia dei diuretici Sulfonamidi

Utilizzare preferibilmente Clortalidone o Indapamide e iniziare con un dosaggio basso, ad esempio 12,5 mg di Clortalidone al giorno o 1,25 mg di Indapamide al giorno (anche se di solito sono disponibili in formato da 2,5 mg senza interruzione). Dopo che la seconda misurazione del sangue è risultata normale e la pressione arteriosa non è inferiore a 130/80 mmHg, si può prendere in considerazione un ulteriore aumento della dose (si tratta di raddoppiare la dose a 25 mg e 2,5 mg per Clortalidone e Indapamide, rispettivamente). Ripetere gli esami del sangue una settimana dopo l’aumento della dose.

Conclusioni:

La pressione alta è un killer silenzioso. La maggior parte delle persone non la sente, ma aumenta drasticamente la mortalità dovuta a malattie coronariche o ictus. Ogni aumento di 20 mmHg della pressione arteriosa sistolica oltre i 115 mmHg e ogni aumento di 10 mmHg della pressione arteriosa diastolica oltre i 75 mmHg è associato a un raddoppio della mortalità per queste cause. Inoltre, l’ipertensione per un periodo di tempo prolungato provoca danni agli organi bersaglio. Questo non riguarda solo il cuore e la vascolarizzazione, ma anche altri organi come il cervello, gli occhi e i reni. I dati della letteratura indicano che l’uso di steroidi anabolizzanti ad alti dosaggi può potenzialmente aumentare leggermente la pressione sanguigna. Una cifra indicativa è di circa 5-10 mmHg per la pressione arteriosa sistolica e la metà per quella diastolica. Naturalmente, le persone possono discostarsi da questi intervalli. Ciò può dipendere o meno dal dosaggio, dai tipi di AAS utilizzati e dall’uso concomitante di farmaci ausiliari che possono influire. Fortunatamente, questi aumenti sono transitori e reversibili dopo la cessazione dell’uso.

Ora sapete come misurare correttamente la pressione arteriosa, quando è necessario trattarla e come trattarla. Il trattamento va effettuato quando la pressione è superiore a 135/85mmHg, misurata a casa, e va effettuato con ARB, ACE-inibitori o diuretici tiazidici sotto stretto controllo medico. In generale, opterei per gli ARB, che di solito sono meglio tollerati. Come nota finale di questo articolo, vi invito ancora una volta a chiedere al vostro medico di curare la vostra pressione arteriosa piuttosto che farlo da soli.

Gabriel Bellizzi [CEO BioGenTech]

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AAS, Effetti collaterali, Endocrinologia, Integrazione OTC, Peptidi, Supplementazione farmacologica

Funzionalità renale durante l’uso di AAS/PEDs

Introduzione:

I reni sono responsabili, tra l’altro, del filtraggio del sangue e della produzione di urina. Lo fanno creando un filtrato dalle grandi quantità di sangue che li attraversano. Di solito, più di un litro di sangue passa attraverso i reni ogni minuto. Se si sottrae la frazione non fluida, lasciando quindi il plasma sanguigno, questo si traduce in circa 625 ml di plasma sanguigno che passa attraverso i reni ogni minuto. Circa un quinto di questo fluido viene filtrato attraverso i capillari glomerulari (vedi figura sotto) in ogni singolo nefrone di cui sono composti i reni. Il nefrone è l’unità funzionale del rene. Ciascuno di essi è in grado di filtrare il sangue e di produrre l’urina. Un rene è composto all’incirca da 1 milione di nefroni, ma la percentuale varia notevolmente da una persona all’altra [1]. Il fluido che viene filtrato attraverso i capillari glomerulari viene catturato in un “sacco” chiamato capsula di Bowman. La velocità con cui questo fluido, o filtrato glomerulare, viene catturato collettivamente nella capsula di Bowman da tutti i nefroni al minuto è definita velocità di filtrazione glomerulare (eGFR). Negli adulti sani è di circa 125mL/min (il 20% dei 625mL/min di cui sopra).

Circa 625 mL/min di flusso di plasma renale (RPF) passano attraverso i reni, di cui 125 mL/min vengono catturati dalla capsula di Bowman. Di conseguenza, quasi tutto questo viene riassorbito (REAB; 124 mL/min), portando a una produzione di urina di circa 1 mL/min. Immagine tratta da Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology 13a edizione.

Stima della velocità di filtrazione glomerulare (eGFR)

La stima del eGFR viene utilizzata come indicatore della funzione renale. Il metodo migliore per farlo è utilizzare una sostanza che viene filtrata liberamente dal glomerulo e non viene né secreta, né riassorbita, né sintetizzata, né metabolizzata dal rene. Pertanto, qualsiasi quantità di sostanza venga filtrata dal glomerulo viene escreta anche nelle urine. Pertanto, l’eGFR può essere ricavato con precisione dalle misurazioni delle urine e dalla conoscenza della quantità somministrata. Il gold standard per misurarlo è l’utilizzo di una sostanza chiamata inulina. È poco utilizzata nella pratica perché è costosa, la maggior parte dei laboratori non è in grado di dosarla e per una valutazione più accurata è necessaria un’endovena con diversi campioni di sangue e la cateterizzazione della vescica. Tutto sommato, non è molto pratico.

Per questo motivo, l’eGFR viene spesso stimato in base alla concentrazione di creatinina nel siero. La creatinina non viene riassorbita o metabolizzata dai reni e viene filtrata liberamente a livello del glomerulo. Inoltre, l’apporto dal tessuto muscolare scheletrico è costante (essendo un prodotto di degradazione della creatina), per cui non è necessario somministrarla per via endovenosa, a differenza dell’inulina. Tuttavia, può verificarsi una significativa secrezione tubulare di creatinina [2]. Pertanto, pur non essendo assolutamente perfetta, queste proprietà della creatinina la rendono comunque utile per ricavare l’eGFR. Sono state stabilite diverse formule che possono fornire una stima del eGFR in base alla sua concentrazione. Tutte si basano sul presupposto che livelli di creatinina più elevati implicano una minore eliminazione di creatinina, ovvero una diminuzione del eGFR.

La formula attualmente raccomandata nella pratica clinica è l’equazione della Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) [3]. In precedenza, veniva comunemente utilizzata la Modification of Diet in Renal Disease (MDRD). L’equazione CKD-EPI tiene conto, oltre che della concentrazione di creatinina sierica, del sesso, dell’età e del gruppo etnico ed è corretta per un’area di superficie corporea di 1,73 m2. In questo modo si ottengono valori di eGFR con un’unità di misura di mL/min/1,73m2. Un eGFR normale o elevato è considerato superiore a 90 [3].

Problemi con l’eGFR basato sulla creatinina negli utilizzatori di AAS

La stima del eGFR basata sulla concentrazione di creatinina nel siero è notoriamente inaffidabile nei soggetti muscolosi. Poiché il muscolo è il principale sito di immagazzinamento della creatina nell’organismo, i soggetti muscolosi hanno una maggiore quantità di creatina nel corpo. Di conseguenza, anche il tasso di produzione di creatinina è più elevato. Di conseguenza, con tassi di clearance simili, anche i livelli di creatinina nel siero saranno più elevati. Di conseguenza, queste formule sottostimano il vero eGFR. Un altro problema che si presenta in questa popolazione è quello causato dall’integrazione di creatina. L’integrazione di creatina è una pratica comune tra i soggetti che si allenano contro-resistenza ed è efficace nell’aumentare le riserve corporee di creatina [4]. Di conseguenza, la produzione di creatinina è in assoluto più elevata. Inoltre, la creatina etil-estere in particolare può portare a un forte aumento dei livelli di creatinina nel siero [5, 6]. Il motivo più probabile è che la creatina etil-estere viene rapidamente degradata in creatinina nell’organismo dopo l’ingestione [7]. Anche l’ingestione di carne cotta può aumentare transitoriamente i livelli di creatinina nel siero per diverse ore [8]. Inoltre, ci sono prove che indicano che l’uso di steroidi anabolizzanti potrebbe aumentare la biosintesi della creatina. La creatina viene sintetizzata con un meccanismo a due fasi, come illustrato di seguito:

Immagine tratta da Bond’s Dietary Supplements.

La reazione catalizzata dall’AGAT, che forma l’acido guanidinoacetico, è la fase limitante della sintesi della creatina [9]. È stato riscontrato che la somministrazione di uno steroide anabolizzante (17α-metil testosterone) aumenta l’espressione di AGAT [10]. Inoltre, ha aumentato l’escrezione di acido guanidinoacetico nelle urine del 70%. L’insieme di questi dati suggerisce fortemente che gli steroidi anabolizzanti, almeno quelli biodisponibili per via orale, stimolano la biosintesi della creatina. Di conseguenza, potrebbero aumentare l’accumulo di creatina e quindi influenzare anche il tasso assoluto di produzione di creatinina. Infine, la maggior parte dei consumatori di steroidi anabolizzanti consuma anche una dieta ad alto contenuto proteico. È stato riscontrato che una dieta ad alto contenuto proteico aumenta la eGFR [11]. Si noti che non si tratta di una sovrastima del eGFR, ma di un leggero aumento del eGFR reale.

Riassumendo, i seguenti fattori possono influenzare i livelli di creatinina sierica e quindi l’eGFR stimato senza influenzare effettivamente l’eGFR reale:

  • Essere più muscolosi
  • Integrazione di creatina (in particolare di creatina etil-estere)
  • Aver mangiato carne cotta nelle ore precedenti la misurazione
  • Assunzione di steroidi anabolizzanti (per via orale).

Detto questo, se si tiene conto del fatto che l’eGFR sarà alterato da questi fattori, si possono comunque osservare variazioni dell’eGFR nel tempo. Supponendo di mantenere tutto abbastanza costante, queste variazioni possono essere indicative di cambiamenti nella velocità di filtrazione glomerulare.

Gli AAS influenzano l’eGFR basato sulla creatinina

Pochi studi hanno misurato l’effetto degli steroidi anabolizzanti, in particolare del Testosterone Enantato, sui livelli di creatinina sierica. Bhasin et al. hanno riportato un lieve aumento da 1,0mg/dL a 1,1mg/dL in uomini normali che ricevevano 600mg di Testosterone Enantato settimanalmente in associazione a esercizi contro-resistenza [12]. Tuttavia, uno studio successivo dello stesso gruppo non ha rilevato cambiamenti significativi nei livelli di creatinina sierica in giovani uomini sani che ricevevano dosi graduate di Testosterone Enantato da 25 a 600mg settimanali per una durata di 20 settimane [13]. Lo stesso gruppo, sempre con un design di studio simile, ma in uomini più anziani, ha riscontrato un aumento da 1,03 a 1,17mg/dL negli uomini che ricevevano 600mg settimanali e da 1,12 a 1,19mg/dL nel gruppo che riceveva 125mg settimanali (che è limite di dosaggio della terapia sostitutiva del Testosterone [TRT]) [14]. Anche uno studio che ha fornito il proormone orale 1-androsterone al dosaggio di 330mg al giorno per 4 settimane ha rilevato un aumento da 1,1mg/dL a 1,3mg/dL dei livelli di creatinina sierica [15]. Gli autori hanno anche calcolato l’eGFR, che è sceso da 88,3 a 71,9ml/min/1,73m2. Non è chiaro se questi aumenti della creatinina sierica riflettano un’effettiva diminuzione del eGFR o se siano semplicemente artefatti derivanti dai problemi relativi all’eGFR basato sulla creatinina, come sottolineato in precedenza. In particolare, non sono note disfunzioni o malattie renali causate dagli steroidi anabolizzanti, ad eccezione di alcuni casi riportati.

Alternative all’eGFR basato sulla creatinina

Nei casi in cui vi siano chiare ragioni per sospettare che l’eGFR basato sui livelli di creatinina sierica sia impreciso, si possono utilizzare alcuni metodi alternativi. Uno di questi si basa sulla misurazione dei livelli di cistatina C nel siero. L’idea è più o meno simile a quella della misurazione della creatinina. La differenza principale è che la cistatina C è prodotta da tutte le cellule (nucleate) a un tasso relativamente costante. Tuttavia, una differenza importante è che una certa metabolizzazione della sostanza avviene nei tubuli. Inoltre, mentre inizialmente si pensava che non fosse influenzata dal sesso, dall’età o dalla massa muscolare, le prove che si stanno accumulando suggeriscono che in realtà lo sia. Diversi studi hanno rilevato che è influenzato da sesso, età, razza, peso, altezza, composizione corporea e stato di fumatore [16, 17, 18]. Tuttavia, uno studio ha concluso che la cistatina C potrebbe rappresentare un’alternativa più adeguata per valutare la funzione renale nei soggetti con massa muscolare più elevata quando si sospetta una lieve compromissione renale [19]. È probabile che l’eGFR basato sulla cistatina C possa fornire un’immagine più chiara del vero eGFR di quanto non faccia l’eGFR basato sulla creatinina nei soggetti allenati contro-resistenza che fanno o non fanno uso di steroidi anabolizzanti. Infine, i dati suggeriscono che la combinazione delle due misurazioni potrebbe addirittura fornire un quadro ancora più accurato di una delle due da sola nella malattia renale cronica [20]. Tuttavia, questi dati non sono stati verificati in modo specifico nei soggetti muscolosi/bodybuilder.

Negli studi di ricerca vengono utilizzati anche marcatori più affidabili come lo Iotalamato e lo Ioexolo. Entrambi possono essere utilizzati con una singola iniezione in bolo, ma richiedono misurazioni plasmatiche multiple. Tuttavia, sono entrambi poco costosi e forniscono stime migliori rispetto all’eGFR basato sulla creatinina/cistatina C. L’Iotalamato, per quanto ne so, è il meno utilizzato nella pratica clinica ed è radioattivo (lo Ioexolo non lo è). Lo Iohexolo comporta un piccolo rischio di nefrotossicità e di reazione allergica (soprattutto ad alte dosi). Lo menziono più per completezza che per altro, in quanto non è qualcosa che dovrebbe essere usato di routine.

Glomerulosclerosi focale segmentale (FSGS) e rilevamento del danno renale con la misurazione delle urine

In letteratura ci sono pochissime segnalazioni di steroidi anabolizzanti dannosi per i reni. Un articolo degno di nota che riporta disfunzioni renali nei consumatori di steroidi anabolizzanti è quello del 2010 di Herlitz et al. [21]. Descrive 10 pazienti provenienti dagli archivi del loro laboratorio di patologia renale in un periodo di 10 anni. I pazienti erano tutti culturisti con una lunga storia di uso di steroidi anabolizzanti. Sono state prelevate biopsie renali che hanno rivelato una glomerulosclerosi focale segmentaria (FSGS) in nove di loro, e quattro di loro presentavano anche glomerulomegalia. In uno dei pazienti non sono stati riscontrati segni di FSGS, ma solo di glomerulomegalia. Che cos’è la FSGS? È un termine un po’ generico per indicare un gruppo di malattie che portano a lesioni glomerulari, mediate da diversi insulti diretti o inerenti al podocita (le cellule che formano la superficie esterna dei capillari glomerulari) [22]. O forse, per meglio dire, è un reperto istologico che non indica necessariamente una malattia specifica. In ogni caso, nella FSGS i podociti iniziano a cambiare forma, diventando più o meno appiattiti (effacement). A un certo punto, il podocita muore e si stacca dalla membrana basale. Poiché i podociti sono cosiddetti “differenziati terminali”, non possono andare incontro a divisione cellulare (proliferare). Pertanto, queste cellule vengono sostituite da tessuto connettivo (sclerosi). Ovviamente il tessuto connettivo non funziona come i podociti e quindi la funzione di filtraggio del glomerulo è compromessa.

Questo può manifestarsi con la perdita di proteine nelle urine. Che non dovrebbero esserci (a parte alcune tracce). I bodybuilder di questo studio hanno perso grandi quantità di proteine nelle urine (in media circa 10 grammi al giorno). In prospettiva, di solito non dovrebbe trattarsi di più di qualche milligrammo. Uno dei bodybuilder era addirittura in grado di produrre il proprio frullato proteico, visto che ha fatto la pipì con ben 26 g di proteine al giorno. In particolare, anche la creatinina sierica era marcatamente elevata in questi soggetti. Mentre l’intervallo di normalità va da 0,9mg/dL a 1,3mg/dL, questi soggetti presentavano in media livelli di creatinina sierica pari a 3,0mg/dL, con uno che raggiungeva l’incredibile valore di 7,8mg/dL. Ovviamente, queste grandi deviazioni sono chiaramente causate da una diminuzione della funzione renale.

Ci sono alcune cose che vorrei sottolineare in questo articolo. Uno è che questi bodybuilder non erano bodybuilder medi. Il loro IMC medio era di 35 kg/m2. Erano dannatamente enormi. Quattro di loro hanno ammesso di aver fatto uso di steroidi anabolizzanti in combinazione con il GH e uno di loro con l’Insulina. Inoltre, sei avevano anche l’ipertensione. Di seguito è riportata la foto di uno di loro:

Sono riusciti a effettuare un follow-up di otto dei soggetti dopo la sospensione degli steroidi anabolizzanti (a tutti, tranne uno, erano stati prescritti anche dei farmaci, per lo più inibitori del sistema Renina-Angiotensina-Aldosterone [RAAS]). Al follow-up, sono stati osservati grandi miglioramenti nella proteinuria e miglioramenti variabili nei livelli di creatinina sierica. In particolare, un paziente è ricaduto nell’uso di steroidi anabolizzanti e ha visto aumentare di nuovo in modo considerevole l’escrezione di proteine nelle urine.

Sebbene sia difficile affermare che tutto questo possa essere il risultato dell’uso di steroidi anabolizzanti, sembra probabile che in alcuni rari casi l’uso cronico eccessivo di steroidi anabolizzanti possa portare a questo fenomeno. Anche perché non se ne parla molto in letteratura, nonostante i milioni e milioni di consumatori di steroidi anabolizzanti sparsi per il mondo. Tuttavia, potrebbe esserci una significativa sottostima, in quanto forme più lievi di danno renale potrebbero passare inosservate, anche con le misurazioni di routine dell’eGFR. La diagnosi precoce può essere ottenuta con il test delle proteine nelle urine, che raramente viene effettuato senza indicazione.

Per questo motivo, si potrebbe raccomandare di effettuare le misurazioni delle urine con una certa regolarità. Ad esempio, annualmente o semestralmente. Lievi aumenti di albumina nelle urine dovrebbero indurre a ripetere l’esame, poiché possono derivare, ad esempio, da un’infezione o dall’esercizio fisico, senza essere causati da un vero e proprio danno renale. In caso di elevazioni persistenti o elevate, è necessario avviare un ulteriore follow-up e, idealmente, interrompere l’uso di steroidi anabolizzanti.

Nota: la ricerca in atto ha ipotizzato che l’uso di AAS sia adittivo al possibile emergere di disfunzioni renali. I risultati di alcuni studi indicano infatti che un’elevata assunzione di proteine, l’uso di AAS, in particolare gli schemi, tra cui il Boldenone Undecylenato, e altri farmaci con un certo “carico renale”, aumentano l’ecogenicità corticale, lo spessore del parenchima renale e il volume renale nei bodybuilder.

Interazione di rInsulina e rhGH sulla funzionalità renale

L’insulino-resistenza è una caratteristica comune nei bodybuilder che usano per lunghi periodi di tempo protocolli di hGH/Insulina. L’IR è comune nei pazienti con malattia renale cronica (CKD), anche in assenza di diabete (DeFronzo et al., 1981; Shinohara et al., 2002; Becker et al., 2005; Kobayashi et al., 2005; Landau et al., 2011), ed è un fattore di rischio per la progressione della CKD (Fox et al., 2004). La sua prevalenza nella CKD varia dal 30 al 50% e dipende principalmente dal metodo di misurazione adottato (Spoto et al., 2016). L’insulino-resistenza può essere rilevata nelle fasi iniziali, quando l’eGFR è ancora nel range di normalità, suggerendo un ruolo potenziale nell’innescare la CKD (Fliser et al., 1998). Un ampio studio basato sulla coorte Atherosclerosis Risk in Communities (ARICs) ha confermato che lo sviluppo della CKD aumenta in stretto parallelismo con il numero di criteri della sindrome metabolica misurati negli adulti non diabetici, e questa relazione rimane significativa anche dopo aver controllato lo sviluppo di diabete e ipertensione (Kurella et al., 2005). L’insulino-resistenza è stata anche associata a una prevalente CKD e a un rapido declino della funzione renale in individui asiatici anziani e non diabetici (Cheng et al., 2012) e alla microalbuminuria nella popolazione generale (Mykkänen et al, 1998) e in pazienti con T1DM (Yip et al., 1993; Ekstrand et al., 1998) e T2DM (Groop et al., 1993), indicando che questa relazione è indipendente dal diabete (Mykkänen et al., 1998; Chen et al., 2003, 2004). Il meccanismo proposto per cui l’IR contribuisce al danno renale prevede il peggioramento dell’emodinamica renale attraverso l’attivazione del sistema nervoso simpatico (Rowe et al., 1981), la ritenzione di sodio, la diminuzione dell’attività della Na+, K+-ATPasi e l’aumento del GFR (Gluba et al., 2013).

L’eziologia dell’IR nella CKD è multifattoriale e dipende da fattori di rischio classici e specifici della CKD, come l’inattività fisica, l’infiammazione e lo stress ossidativo, le alterazioni delle adipochine, la carenza di vitamina D, l’acidosi metabolica, l’anemia e le tossine microbiche (Spoto et al., 2016).

L’emodialisi a lungo termine ha un effetto positivo sull’IR (DeFronzo et al., 1978), ma ci sono pochi dati clinici sull’effetto della dialisi peritoneale.

Oltre a essere un fattore di rischio per l’insorgenza e la progressione della CKD, l’IR è anche coinvolta nell’aumento del rischio cardiovascolare (CV) in questa popolazione. L’IR può essere responsabile dell’ipertensione arteriosa attraverso la stimolazione diretta del RAAS (Nickenig et al., 1998), l’attivazione del sistema simpatico (Sowers et al., 2001) e la sottoregolazione del sistema dei peptidi natriuretici (Sarzani et al., 1999).

Similmente a quanto accade nei pazienti acromegalici, livelli cronicamente alti di rhGH possono essere associati a ipertrofia renale nell’uomo [Kamenický P et al. 2014]. In uno studio caso-controllo, la lunghezza del rene valutata mediante ecografia renale è risultata significativamente aumentata di circa 5cm (55%) e 2cm (20%) rispettivamente nei pazienti acromegalici attivi e controllati [Auriemma RS et al. 2010]. Le dimensioni del rene si normalizzano rapidamente entro 3-6 mesi nei pazienti acromegalici sottoposti a chirurgia transfenoidale [Zhang Z et al. 2018]. Mancano studi sistematici sull’istologia renale nei pazienti acromegalici. Rari casi, in cui i pazienti acromegalici sono stati sottoposti a biopsia renale a causa della sindrome nefrosica o della proteinuria persistente, hanno rivelato una glomerulosclerosi focale segmentaria [Takai M et al. 2001]. In un paziente acromegalico che presentava proteinuria di gamma nefrosica e glomerulosclerosi focale segmentaria alla biopsia renale, la proteinuria si è rapidamente normalizzata dopo l’asportazione del tumore, ma è ritornata 4 mesi dopo, rispondendo però al trattamento con Prednisolone [Wang R et al. 2021]. Nei pazienti acromegalici sottoposti a biopsia renale è stata notata solo un’ipertrofia moderata o non glomerulare.

I pazienti acromegalici presentano un’iperfiltrazione glomerulare caratterizzata da un aumento di circa il 15% del eGFR e del RPF rispetto ai soggetti sani, che è reversibile nella maggior parte dei pazienti, ma non in tutti, con la rimozione chirurgica degli adenomi ipofisari [Fujio S et al. 2016]. Si ritiene che l’iperfiltrazione glomerulare persistente contribuisca allo sviluppo di albuminuria nei pazienti acromegalici sottoposti a chirurgia tardiva [Grunenwald S et al. 2011]. Nello studio Baldelli, la microalbuminuria è stata riportata nel 55% dei pazienti acromegalici e associata a ipertensione, alterata tolleranza al glucosio e diabete [Baldelli R et al. 2008].

Similmente a quanto osservato con gli abusatori di rhGH, i pazienti acromegalici mostrano un aumento dell’acqua corporea totale e del sodio e possono presentare un edema evidente. Questi cambiamenti sono legati alle proprietà di ritenzione di sodio del GH e dell’IGF-1 attraverso l’ENaC nei tubuli distali renali e possono essere invertiti se i pazienti sono sottoposti a un trattamento efficace del tumore che produce GH [Kamenický P et al. 2020]. L’acqua corporea totale (56% contro 50% del peso corporeo) ed extracellulare (20% contro 15% del peso corporeo), così come il sodio scambiabile, sono risultati aumentati nei pazienti acromegalici rispetto ai soggetti sani, mentre non sono state rilevate differenze nel contenuto di acqua intracellulare [Ikkos D et al. 1954]. Anche il volume plasmatico è risultato aumentato in questi pazienti [Hirsch EZ et al. 1969]. Le conseguenze cliniche di queste alterazioni sono l’ipertensione arteriosa, l’ipertrofia ventricolare sinistra e l’insufficienza cardiaca congestizia, che contribuiscono all’aumento complessivo della mortalità nei pazienti non trattati. È importante notare che l’ipertensione arteriosa è associata a un esito inferiore in questi pazienti [Vila G et al. 2020]. Inoltre, i pazienti acromegalici diabetici presentano un’ipertrofia ventricolare sinistra più pronunciata rispetto ai pazienti non diabetici [Nemes A et al. 2020].

I pazienti acromegalici spesso presentano una lieve iperfosfatemia nonostante l’aumento del eGFR, a causa dell’aumento del TmP/eGFR, che può essere utilizzato come misura completa dello stato della malattia e può essere invertito con il trattamento [Xie T et al. 2020]. I meccanismi sottostanti includono l’up-regulation del cotrasportatore Na-Pi 2a nei tubuli prossimali renali indotta dall’IGF-1 e un maggiore assorbimento intestinale di fosfato, dovuto all’aumento della sintesi di calcitriolo indotto dal GH. I pazienti mostrano spesso concentrazioni sieriche verso l’intervallo superiore di normalità in associazione a ipercalciuria [Manroa P et al. 2014]. Questi risultati sono molto probabilmente correlati alla sintesi di calcitriolo indotta dal GH, con conseguente aumento dell’assorbimento intestinale di calcio, poiché i livelli di calcitriolo tendono a essere elevati in questi pazienti. Inoltre, nei pazienti acromegalici è stato dimostrato un maggiore assorbimento di calcio nei reni, molto probabilmente legato alla stimolazione indotta dal calcitriolo dell’espressione di TRPV5 nei tubuli renali distali [Suzuki Y et al. 2008]. Si ritiene che l’alterato metabolismo del calcio contribuisca all’aumento della fragilità scheletrica osservato nei pazienti acromegalici [Mazziotti G et al. 2013].

Conclusioni:

Sebbene non vi siano prove certe della correlazione tra patologie renali e AAS, questi ultimi hanno mostrato di poter causare peggioramenti della funzionalità renale anche solo in modo transitorio. La loro azione addittiva con altre molecole e loro alterazione del contesto metabolico (vedi abuso di rInsulina e rhGH con conseguente peggioramento dell’IR) può essere in parte la causa delle problematiche renali osservati in diversi bodybuilder Enhanced, specie di alto livello. Gli studi svolti su animali hanno mostrato possibili attività nefrotossiche in particolari AAS come, ad esempio, il Boldenone. La ricerca, seppur in piccolo, continua e un giorno potremmo avere le idee più chiare sulla reale correlazione tra AAS (e PEDs) e malattie renali.

Gabriel Bellizzi [CEO BioGenTech]

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AAS, Effetti collaterali, Supplementazione farmacologica

effetti degli steroidi anabolizzanti sulla struttura del muscolo cardiaco e sulla sua funzione

Introduzione:

Forse uno degli effetti collaterali più preoccupanti dell’uso prolungato di steroidi anabolizzanti sono quelli legati al cuore. In effetti, in letteratura è stato pubblicato un numero impressionante di case report che associano l’uso di steroidi anabolizzanti a eventi cardiaci avversi [1]. Il più delle volte si trattava di infarto del miocardio. Sebbene i casi studio non possano ovviamente stabilire che l’uso di AAS sia un fattore causale, ci sono molte altre prove in letteratura che, come minimo, dovrebbero destare preoccupazione. In particolare, un gran numero di prove mette in relazione l’uso di AAS ad alte dosi con cambiamenti strutturali e funzionali del cuore. Per estensione, queste alterazioni cardiache potrebbero essere correlate a quanto osservato clinicamente nei casi riportati sopra.

In questo articolo illustrerò come l’uso di AAS ad alte dosi sembra alterare la struttura e la funzione del cuore e come ciò possa essere correlato alla malattia. Prima di farlo, però, vi fornirò una piccola introduzione sul funzionamento del cuore. Si tratta di un elemento essenziale per comprendere le alterazioni cardiache che potrebbero essere causate dall’uso di AAS.

Il ciclo cardiaco:

Per tutta la vita il cuore garantisce che tutte le tue cellule ricevano adeguate quantità di nutrienti e ossigeno. Lo fa pompando continuamente il sangue attraverso il sistema cardiovascolare. Il cuore stesso, in sostanza, è suddiviso in due pompe separate. Il lato sinistro e quello destro del cuore hanno ciascuno il proprio scopo di pompa. Sono separati da un “muro” chiamato setto interventricolare. Il lato destro pompa il sangue deossigenato attraverso i polmoni per riossigenarlo. Il lato sinistro pompa il sangue ossigenato attraverso la circolazione sistemica, fornendo così il flusso sanguigno a tutte le cellule del corpo.

A loro volta, il lato sinistro e quello destro del cuore sono composti ciascuno da due camere. Una camera nella parte superiore, chiamata atrio, e una camera nella parte inferiore, chiamata ventricolo. L’atrio assiste il ventricolo assicurandosi che vi entri abbastanza sangue. Il ventricolo, a sua volta, è responsabile del pompaggio di questo sangue attraverso la circolazione polmonare (ventricolo destro) o la circolazione sistemica (ventricolo sinistro).

Diamo un’occhiata all’immagine qui sotto che illustra questo per poi osservare come questo sangue scorre attraverso il cuore ad ogni singolo battito cardiaco. Se sai già come viene stabilito il ciclo cardiaco, puoi saltare l’intera sezione e passare a quella successiva.

Vista anteriore della struttura anatomica del cuore.

L’atrio destro riceve sangue deossigenato dalla parte inferiore e superiore del corpo. Il sangue proveniente dalla parte superiore del corpo, ad esempio dal cervello, vi entra dal lato superiore attraverso la vena cava superiore. Allo stesso modo, il sangue che ha appena attraversato le gambe e altre parti della sezione inferiore del corpo confluisce nella vena cava inferiore e defluisce nell’atrio destro. L’atrio destro raccoglie quindi il sangue che ha appena attraversato tutti gli organi e i tessuti e dal quale sono stati prelevati alcuni nutrienti e ossigeno.

A separare l’atrio destro e il ventricolo destro c’è una valvola. Questa valvola, chiamata valvola atrioventricolare destra (AV) o valvola tricuspide, si apre quando la pressione nel ventricolo destro è inferiore alla pressione nell’atrio destro. Ciò accade poco dopo che il ventricolo destro ha finito di contrarsi, cioè alla fine della sistole. Di conseguenza inizia la fase diastolica. Una volta aperta la valvola AV destra, il sangue scorre continuamente dalla vena cava superiore e dalla vena cava inferiore direttamente attraverso l’atrio destro nel ventricolo destro. Infine, anche l’atrio destro si contrae, pompando ulteriore sangue nel ventricolo destro prima che il ventricolo destro inizi a contrarsi nuovamente e chiuda la valvola AV. Una volta che ciò accade, la fase sistolica ricomincia e la contrazione del ventricolo destro crea una pressione sufficiente ad aprire la valvola che separa il ventricolo destro dalla circolazione polmonare. Questa valvola, chiamata valvola polmonare, si apre quindi e il sangue scorre attraverso l’arteria polmonare che si dirama nel polmone destro e sinistro. Il sangue deossigenato scambierà quindi ossigeno e anidride carbonica con i polmoni. Una volta attraversato i polmoni, entrerà nell’atrio sinistro. In questo caso accade sostanzialmente la stessa cosa che accade con la parte destra del cuore. Una volta terminata la contrazione del ventricolo sinistro, la valvola AV sinistra si apre e il sangue scorre attraverso l’atrio sinistro nel ventricolo sinistro. Quindi, l’atrio sinistro contraendosi spinge una quantità aggiuntiva di sangue nel ventricolo. Infine, il ventricolo sinistro inizia a contrarsi, la valvola AV sinistra (detta anche valvola mitrale) si chiude e la pressione aumenta fino all’apertura della valvola che separa il ventricolo sinistro dalla circolazione sistemica (valvola aortica). Il sangue ossigenato scorre quindi attraverso tutto il corpo e infine entra nuovamente nel cuore attraverso l’atrio destro.

La funzione del cuore può essere suddivisa in due parti: la funzione diastolica (il riempimento del cuore con il sangue) e la funzione sistolica (il pompaggio del sangue attraverso la circolazione polmonare e la circolazione sistemica). Gli steroidi anabolizzanti possono influenzare questo funzionamento del cuore. Inoltre, gli steroidi anabolizzanti influenzano la struttura del cuore, come lo spessore delle pareti che compongono le camere. Tali cambiamenti sono stati anche associati a mortalità o eventi cardiaci avversi.

L’applicazione dell’ecocardiografia negli utilizzatori di AAS:

L’ecocardiografia può essere utilizzata per tracciare un quadro della struttura e della funzione del cuore. La tecnica utilizza gli ultrasuoni per esaminarlo. È la stessa tecnica che viene utilizzata per mostrare il bambino ventre di una donna incinta. I ricercatori hanno iniziato ad applicare questa tecnica ai consumatori di steroidi anabolizzanti negli anni Ottanta.

A fini storici, parlerò del primo studio che ha applicato l’ecocardiografia ai bodybuilder che facevano uso di steroidi anabolizzanti. Lo studio è anche un buon esempio per evidenziare alcuni dei rischi legati all’interpretazione di ricerche come questa. Il primo studio è stato descritto in un articolo pubblicato da Salke et al. nel 1985 [2]. La pubblicazione era intitolata “Left ventricular size and function in body builders using anabolic steroids”. Hanno applicato misure ecocardiografiche a tre gruppi:

  • culturisti che fanno uso di AAS
  • culturisti non utilizzatori di AAS
  • un gruppo di controllo inattivo

Hanno effettuato misurazioni del ventricolo sinistro, come lo spessore del setto ventricolare sinistro e della parete posteriore. Hanno poi calcolato il rapporto tra queste misure. Quando queste pareti sono troppo spesse, può essere un segno di cardiomiopatia e uno spessore sproporzionato del setto rispetto allo spessore della parete posteriore è comune in molte malattie [3]. Inoltre, hanno misurato le dimensioni interne sia alla fine della sistole che della diastole. Ciò ha permesso di calcolare, ad esempio, la frazione di accorciamento (o accorciamento frazionale). Si tratta di un indice funzionale: in pratica la percentuale con cui il ventricolo diminuisce di dimensioni durante la sistole. Se l’accorciamento frazionale diminuisce, è un segno di disfunzione sistolica. In fondo, significa che il ventricolo è meno efficiente nel pompare il sangue.

Lo studio in questione non ha rilevato differenze significative in nessuna di queste misure tra i bodybuilder che facevano uso di AAS e quelli che non ne facevano uso. Ma ci sono molte avvertenze. Innanzitutto, le dimensioni dei gruppi erano ridotte (15 soggetti per gruppo). Questo rende più difficile trovare una differenza statisticamente significativa, anche se esiste una vera differenza. Pertanto, le differenze reali potrebbero semplicemente non aver raggiunto la significatività statistica. Detto questo, lo spessore del setto ventricolare sinistro era di 13,7, 12,4 e 9,2mm rispettivamente nei bodybuilder che facevano uso di AAS, nei bodybuilder che non ne facevano uso e nel gruppo di controllo inattivo. Si tratta di uno spessore notevole. L’intervallo di riferimento normale per lo spessore del setto ventricolare sinistro è compreso tra 6 e 10mm [4]. Tuttavia, gli atleti hanno pareti LV più spesse rispetto ai non atleti. Per questo motivo, sono stati proposti cutoff alternativi per gli atleti, con un cutoff di 12mm per gli atleti caucasici e un cutoff di 14mm per gli atleti neri-africani o afro-caraibici [5]. Anche con questi valori di cutoff per gli atleti, è evidente che i bodybuilder avevano un setto LV piuttosto spesso, soprattutto quelli che facevano uso di AAS. Considerando che questi erano i valori medi, in alcuni era ancora più spesso.

Lo spessore della parete posteriore del ventricolo sinistro era identico per entrambi i gruppi di bodybuilder, pari a 9,4mm. (Tuttavia, dato il setto più spesso nei soggetti che facevano uso di AAS, il rapporto tra lo spessore del setto e quello della parete posteriore era più alto in questi ultimi. Il che potrebbe essere un segno di cardiomiopatia. In ogni caso, nonostante la mancanza di significatività statistica, questi numeri non sono confortanti.

Tratto da Salke et al. [2]. Si notino i due grandi outlier nel gruppo che fa uso di steroidi.

Un elemento che potrebbe aver influenzato le misurazioni è il fatto che lo studio non era in cieco. Cioè, chi eseguiva l’ecocardiografia era a conoscenza del fatto che il soggetto che stava esaminando facesse o meno uso di steroidi. Ciò apre la porta a un fenomeno chiamato pregiudizio dell’osservatore. Inoltre, lo studio era di natura trasversale. In quanto tale, le misurazioni sono state effettuate in un momento particolare, ed è difficile ricavarne un nesso di causalità, contrariamente a quanto avviene negli studi prospettici, soprattutto quelli interventistici. Lo studio presenta anche altri aspetti negativi, come la tecnica utilizzata per valutare lo spessore delle pareti, ma ciò renderà questo articolo più lungo e tecnico del necessario. Il messaggio che sto cercando di trasmettere è che ci sono molte variabili da tenere in considerazione quando si interpreta un lavoro come questo.

Cosa ci dice il resto della letteratura? L’insieme della letteratura suggerisce che l’uso a lungo termine di AAS ad alti dosaggi potrebbe causare un aumento dello spessore del ventricolo sinistro e della massa del ventricolo sinistro (anche se corretto per la superficie corporea), suggerendo un’ipertrofia concentrica del ventricolo sinistro da lieve a moderata. Analogamente, le misurazioni della funzione cardiaca suggeriscono un’alterazione della funzione diastolica e sistolica. Alcune evidenze sembrano suggerire che il grado di insorgenza di questi cambiamenti sia correlato al dosaggio e alla durata dell’uso di AAS. Non ci sono prove evidenti che indichino che un AAS sia più dannoso di un altro a questo proposito. Per questo sono necessarie ulteriori ricerche. Infine, questi cambiamenti sembrano essere, almeno in parte, reversibili quando si interrompe l’uso di AAS. Sono riassunti tutti gli studi ecocardiografici fino al 2019 in una tabella presente nel libro di Peter Bond , Book on Steroids. Nel libro sono anche approfonditi la maggior parte di questi studi). Qui di seguito un riassunto della tabella:

Risultati dello studio HAARLEM:

Lo studio HAARLEM è uno studio prospettico condotto da un ambulatorio per consumatori di steroidi anabolizzanti nei Paesi Bassi [18]. In breve, 100 consumatori di steroidi anabolizzanti sono stati seguiti nel tempo mentre si autosomministravano AAS. Il dosaggio medio, basato sulle informazioni riportate sull’etichetta, era di 898 mg a settimana, rendendo così il loro ciclo di AAS abbastanza rappresentativo dell’uso comune da parte dei bodybuilder. Le misurazioni sono state effettuate prima, durante, 3 mesi dopo la fine del ciclo e 1 anno dopo l’inizio del ciclo. Un totale di 31 soggetti di questo campione è stato sottoposto anche a misurazioni ecocardiografiche. In particolare, è stata applicata l’ecocardiografia 3D con un’apparecchiatura di tutto rispetto (Philips Epiq 7). Grazie alla natura prospettica di questo studio, alla buona dimensione del campione, alle moderne apparecchiature e all’uso rappresentativo di AAS da parte dei soggetti, questo studio fornisce dati di alta qualità.

È emerso che la frazione di eiezione ventricolare sinistra 3D è diminuita del 4,9%. La frazione di eiezione è la percentuale di sangue che viene pompata dal ventricolo durante la sistole. Una frazione di eiezione normale è compresa tra il 52 e il 72% [19]. Una diminuzione significa semplicemente che il ventricolo sinistro sta pompando meno bene il sangue. Quasi tutti i soggetti avevano ancora una frazione di eiezione nella norma, quindi è improbabile che abbiano notato qualcosa.

Il rapporto E/A è diminuito con 0,45. Che cos’è il rapporto E/A? Ricordate che nella sezione sul ciclo cardiaco ho parlato di come il sangue fluisca rapidamente nel ventricolo sinistro una volta che la valvola AV sinistra si apre? Il picco di velocità del sangue che si verifica è un parametro chiamato Emax. Ho anche menzionato il modo in cui l’atrio si contrae dopo questa operazione, per portare un po’ di sangue in più nel ventricolo prima che la valvola si chiuda di nuovo. Il picco di velocità del sangue in cui questo avviene è chiamato valore Amax. Il rapporto tra il valore Emax e Amax è detto rapporto E/A. Una diminuzione del rapporto E/A è indicativa di una disfunzione diastolica, cioè il ventricolo sinistro fa più fatica a riempirsi di sangue, il che potrebbe significare che è diventato più rigido.

Il volume atriale sinistro 3D è aumentato di 9,2mL. Un aumento del volume atriale sinistro può essere indicativo della funzione diastolica del ventricolo sinistro [20]. La massa del ventricolo sinistro è aumentata di 28,3g e l’aumento potrebbe essere attribuito a un incremento del setto interventricolare e dello spessore della parete posteriore. L’aumento è risultato positivamente correlato alla dose media settimanale di AAS. In particolare, dopo un tempo di recupero mediano di 8 mesi, tutti i parametri sono tornati ai valori di base.

I soggetti hanno registrato una diminuzione della frazione di eiezione del ventricolo sinistro e del rapporto E/A durante l’uso di AAS, che è regredita dopo la cessazione d’uso.

Conclusioni:

L’uso prolungato di steroidi anabolizzanti può influire sulla struttura e sulla funzione del cuore. Questi cambiamenti sembrano, almeno in parte, reversibili dopo la cessazione dell’uso. È difficile tradurre questi risultati in numeri concreti che esprimano il rischio di problemi cardiaci o addirittura di mortalità. Tuttavia, è chiaro che questi cambiamenti sono dannosi per la salute di chi fa uso di AAS. Pertanto, sembra consigliabile sottoporsi a una valutazione ecocardiografica semestrale o, al massimo, annuale per monitorare i cambiamenti potenzialmente sfavorevoli della struttura e della funzione cardiaca.

Gabriel Bellizzi [CEO BioGenTech]

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AAS, Effetti collaterali, Endocrinologia, Integrazione OTC, SARM, Supplementazione farmacologica

Emopoiesi/Eritropoiesi androgeno dipendente e la “dbol low hematocrit theory”.

Introduzione:

Gli effetti regolatori degli androgeni sull’ematopoiesi sono stati riconosciuti fin dall’inizio del XX secolo. La castrazione dei ratti maschi causa anemia (1) che è reversibile dopo il trattamento con androgeni (2). Un classico studio clinico di Vahlquist ha fornito prove indirette che gli uomini hanno livelli di ematocrito (Hct) intrinsecamente più elevati rispetto alle donne; è stato osservato che le donne in pre-menopausa non hanno livelli di Hct più elevati rispetto alle donne in post-menopausa, mentre hanno un aumento dell’Hct in risposta all’integrazione di ferro (3). Dati aneddotici provenienti da atleti agonisti suggeriscono che l’abuso di androgeni può migliorare le prestazioni, in parte attraverso l’aumento del VO2max (capacità di trasporto di ossigeno nel sangue mediata dall’Hb), anche se a spese di un aumento del rischio di trombosi arteriosa e venosa (4). Allo stesso modo, le donne affette da endocrinopatie iperandrogeniche, come l’iperplasia surrenale congenita e la sindrome di Cushing, possono presentare un’eritrocitosi relativa (5, 6). I risultati storici di cui sopra confermano che gli androgeni stimolano l’eritropoiesi della midollare.

È noto che i parametri ematologici e l’eritropoiesi sono influenzati dall’uso di steroidi androgeni anabolizzanti (AAS), anche se poco si sa in relazione a dosi sovra-fisiologiche di questa classe di farmaci sui dettagli meccanicistici di tale processo.

Si è visto che la somministrazione di Testosterone stimola la produzione di EPO, cosa che è stata osservata sia negli uomini ipogonadici che nei volontari sani di sesso maschile, mentre non esiste alcuna correlazione tra le concentrazioni endogene di Testosterone e di EPO durante la pubertà maschile.[7] Il meccanismo alla base dell’aumento dell’EPO indotto dagli androgeni non è stato compreso e, per quanto ne so, i livelli di EPO non sono stati studiati in uomini sani che utilizzano dosi elevate di AAS, in base allo stato ipogonadico. Molti consumatori di AAS presentano ipogonadismo ipogonadotropo (HH), definito ipogonadismo indotto da AAS (ASIH).[8]

Uno studio recente indica che la frazione reticolocitaria ad alta fluorescenza (HFR) è sensibile all’assunzione di Testosterone nelle donne,19 ma l’associazione dell’HFR all’esposizione sovra-fisiologica agli AAS negli uomini non è stata studiata. È possibile che dosi sovra-fisiologiche di AAS esercitino effetti diversi sulle frazioni reticolocitarie.

Sappiamo però che vi è una risposta nell’aumento dei processi eritrocitari in seguito all’assunzione di AAS off-label. Ciò è risultato di grado soggettivo con alcuni utilizzatori che mostrano una risposta minore mentre altri ne mostrano una sensibilmente elevata anche con dosaggi tipici di una TRT [100mg/week di Testosterone Enantato = 72mg di Testosterone effettivo/slegato dall’estere]. La variabile di stimolo eritrocitario sembra variare anche in modo dipendente dal/dagli AAS utilizzato/i con una maggiore risposta a carico del Boldenone e dell’Oxymetholone, ma non solo.

Alcune testimonianze riportate da preparatori e provenienti dai controlli ematici di diversi bodybuilder, suggeriscono che il Methandrostenolone (Dianabol), nonostante sia molto semplicemente una forma metilata in C-17 del Boldenone, al contrario di quest’ultimo eserciti un azione negativa, o sottoregolativa, dell’ematopoiesi e, nel dettaglio, dell’ematopoiesi.

In questo articolo analizzerò quanto attualmente si conosce dei processi di interazione degli androgeni (e AAS esogeni) sulla ematopoiesi e eritropoiesi e quali potrebbero essere le ragioni per le quali è stata osservata la risposta “paradossale” del Methandrostenolone su tali processi (“Dbol Hematocrit Theory”).

Androgeni ed eritropoiesi:

Studi su animali e sull’uomo hanno suggerito un effetto stimolatorio diretto e indiretto degli androgeni sull’eritropoiesi, anche se l’esatto meccanismo di tale relazione rimane vagamente compreso. La somministrazione di androgeni determina un aumento della massa cellulare eritroide, delle unità formanti colonie di eritrociti (CFU-E) e della produzione e secrezione di eritropoietina (EPO) (6), mentre la privazione di androgeni causa una riduzione degli indici di globuli rossi a causa della ridotta proliferazione dei precursori eritroidi del midollo (9).

Gli androgeni vengono convertiti in 17-cheto-steroidi in grado di aumentare la sintesi di mRNA nel nucleo, causando la differenziazione delle cellule del midollo osseo da non responsive all’EPO a responsive all’EPO (6). Inoltre, gli androgeni aumentano l’assorbimento di glucosio con conseguente glicolisi e trascrizione genica e sintesi di mRNA negli eritroidi (10-11).

Il Testosterone può aumentare l’Hct inibendo la secrezione di Epcidina, il principale peptide regolatore del ferro, con conseguente aumento del ferro biodisponibile (12), ma può anche aumentare l’incorporazione del ferro nei globuli rossi (13) e migliorare la sopravvivenza di questi ultimi (14). Infine, il riscontro di un aumento dei livelli di IGF-1 nei soggetti che ricevono androgeni ha suggerito un potenziale legame tra gli androgeni e la proliferazione e la differenziazione delle cellule progenitrici eritroidi guidata da IGF-1 (15, 16).

L’effetto del Testosterone sull’eritropoiesi è più pronunciato durante la pubertà, con l’Hb prepuberale che è simile nei ragazzi e nelle ragazze, ma aumenta nei ragazzi dopo i 13 anni in tandem con l’aumento delle concentrazioni di Testosterone(6, 17). I ragazzi con pubertà ritardata hanno livelli di Hb simili a quelli dei ragazzi e delle ragazze prepuberi e il trattamento con Testosterone normalizza i livelli di emoglobina a quelli osservati nella pubertà maschile tardiva (18, 19).

Giova ricordare che prima dello sviluppo della terapia con EPO alla fine degli anni ’80, gli androgeni erano l’unica opzione per il trattamento dell’anemia legata alla Malattia Renale Cronica (CKD) negli uomini. I pazienti con CKD possono presentare una riduzione della densità minerale ossea, della massa muscolare, dei livelli di energia, della qualità della vita e della funzione sessuale, con esiti cardiovascolari avversi, soprattutto in quelli con diabete concomitante (20); sebbene queste caratteristiche abbiano probabilmente un’origine multifattoriale, si verificano anche in caso di ipogonadismo. Il basso livello di Testosterone è prevalente nei pazienti con CKD e può contribuire all’anemia renale (21, 22). Fino a due terzi degli uomini in emodialisi (HD) presentano livelli sierici di Testosterone nell’intervallo ipogonadico, a causa di anomalie a tutti i livelli dell’asse Ipotalamo-Ipofisi-Testicolo (23-24). Dati non pubblicati di una coorte di 113 pazienti in HD e 85 in pre-dialisi (preD) allo stadio 4 e 5 della CKD hanno riportato livelli di Testosterone subnormali nel 76% dei maschi in pre-dialisi e nell’80% dei maschi in HD, con una significativa correlazione inversa della dose di Dα con il T totale (R -0,253; p <0,01) e il T libero (-0,29; <0,01) (25).

Il fatto che l’ipogonadismo sia una causa consolidata di anemia e di ridotta responsività all’EPO negli uomini con CKD può suggerire un possibile ruolo della terapia con Testosterone come aggiunta o alternativa all’EPO in alcuni uomini con anemia correlata alla CKD (26). Ciò è particolarmente rilevante in alcuni sistemi sanitari in cui i pazienti con CKD non possono permettersi la terapia con EPO, che potrebbe causare anemia con necessità di trasfusioni di sangue, soprattutto se manca l’evidenza che l’EPO migliori la morbilità o la mortalità nella CKD (27).

L’anemia negli uomini anziani può aumentare il rischio di morbilità e mortalità. In uno studio retrospettivo su uomini di età superiore ai 65 anni ricoverati con infarto miocardico acuto, livelli di Hct più bassi erano associati a un aumento della mortalità a 30 giorni, mentre il trattamento dell’anemia migliorava i tassi di mortalità (28). Un’osservazione simile di elevata mortalità è stata riportata in una coorte di pazienti anemici che presentavano un’insufficienza cardiaca di nuova insorgenza (29). L’ipogonadismo, o il calo ponderale dei livelli di androgeni legati all’invecchiamento possono entrambi causare anemia, sarcopenia e osteoporosi (30), con studi longitudinali e trasversali che mostrano costantemente un calo dei livelli sierici di Testosterone negli uomini che invecchiano.

Alcuni studi hanno esaminato i cambiamenti dell’Hb nei pazienti sottoposti a terapia sostitutiva con Testosterone; alcuni hanno sperimentato specificamente la terapia con Testosterone con l’obiettivo primario di migliorare l’anemia, con un accumulo di evidenze. In uno studio randomizzato in doppio cieco controllato con placebo di Dhinsda et al., la terapia con Testosterone ha soppresso l’Epcidina con un marcato aumento dell’Hb, dell’EPO e dell’espressione dei recettori della ferroportina e della transferrina in pazienti ipogonadici con diabete di tipo 2 (31). Gli studi con Testosterone finanziati dal National Institute of Health (NIH) hanno esaminato gli effetti della TRT in uomini ipogonadici di età superiore ai 65 anni (32). Utilizzando un design in doppio cieco, controllato con placebo, 12 mesi di trattamento quotidiano con gel di Testosterone hanno aumentato i livelli di Hb di almeno 1,0g/dL in ~52% degli uomini con ipogonadismo e una causa nota di anemia rispetto al placebo. Inoltre, nei 64 uomini anziani con anemia inspiegabile, l’Hb è migliorata di almeno 1,0g/dL nel 54% degli uomini rispetto al 15% del gruppo placebo. Tuttavia, la carenza di androgeni (AD) è tipicamente trascurata nelle linee guida sull’indagine dell’anemia (33).

È importante notare che la maggior parte delle linee guida cliniche raccomanda di valutare l’Hct e l’antigene prostatico specifico (PSA) prima di iniziare la terapia sostitutiva con Testosterone (34). Dopo tutto l’influenza degli androgeni sulla emopoiesi/eritropoiesi era già piuttosto chiara fin dagli studi della fine degli anni 40′. In definitiva, in ambito terapeutico, il trattamento con androgeni ha anche un potenziale per trattare l’anemia della CKD e negli uomini ipogonadici come aggiunta all’EPO.

Ma per gli utilizzatori off-label lo stimolo eritropoietico dato dagli AAS può diventare un problema non di poca rilevanza.

Dosi sovrafisiologiche di AAS e risposta emopoietica/eritrocitaria:

Come già discusso in un mio precedente articolo trattante l’uso di AAS off-label ed eritrocitosi/policitemia, ho fatto notare che la somministrazione di Testosterone per 20 settimane mostra un aumento dose-dipendente (fino a 600mg di Testosterone Enantato alla settimana; pari a 432mg di Testosterone effettivo) dell’emoglobina e dell’ematocrito, soprattutto negli uomini più anziani, mentre l’EPO non lo fa [35]. E come già esposto, la somministrazione di Testosterone porta alla soppressione dell’Epcidina sierica in uomini giovani e anziani [36]. Il dosaggio del Testosterone (fino a 600mg di Testosterone Enantato a settimana) è altamente correlato con l’ampiezza di questa soppressione. In sintesi, gli androgeni aumentano l’ematocrito/emoglobina attraverso un aumento iniziale dei livelli di EPO e una contemporanea diminuzione dei livelli di Epcidina, che poi scendono gradualmente ai livelli di base di fronte all’aumento dell’ematocrito/emoglobina: un nuovo set point EPO/emoglobina. I meccanismi d’azione responsabili e il loro contributo relativo a questo fenomeno sono ancora da stabilire.

Con dosaggi fino a 600mg di Testosterone Enantato alla settimana, l’emoglobina ha mostrato un aumento di 1,42g/dL nei giovani uomini dopo 20 settimane [37]. Ciò si traduce in un aumento dell’ematocrito di poco superiore al 4%.

Fortunatamente, sembra esserci un limite alla misura in cui gli AAS possono aumentare l’ematocrito. Grazie allo studio HAARLEM, sono stati osservati 100 consumatori di steroidi anabolizzanti seguiti nel tempo mentre si autosomministravano AAS, il cui dosaggio medio, basato sulle informazioni riportate sull’etichetta, era di 898mg a settimana, rendendo così il loro ciclo di AAS abbastanza rappresentativo dell’uso comune da parte dei bodybuilder. Le misurazioni sono state effettuate prima, durante, 3 mesi dopo la fine del ciclo e 1 anno dopo l’inizio del ciclo. I ricercatori hanno riscontrato un aumento del 3% dell’ematocrito dei soggetti dello studio al termine del ciclo. Questo dato è in linea con l’aumento del 4% osservato nello studio nei giovani uomini. L’autore principale ha fatto sapere che l’aumento dell’ematocrito sembra stabilizzarsi a un dosaggio di androgeni di circa 500mg a settimana. Infine, c’è da aggiungere che i soggetti dello studio non hanno effettuato donazioni di sangue, quindi questo non è stato un fattore confondente.

Naturalmente, questi risultati presentano alcune variazioni. Alcuni rispondono agli AAS con un aumento dell’ematocrito maggiore di altri. Tuttavia, livelli molto elevati di ematocrito sembrano essere rari, come si può vedere nei grafici a scatola e baffi dei partecipanti allo studio HAARLEM (T0 = subito prima del ciclo di AAS, T1 = alla fine, T2 = 3 mesi dopo la cessazione dell’uso, T3 = 1 anno dopo l’inizio del ciclo):

Trattamento consuetudinario:

Forse il trattamento migliore consiste nel ridurre notevolmente il dosaggio (ben al di sotto dei 500mg settimanali) o nell’interrompere del tutto l’uso di AAS [tornando in fisiologia controllata]. In questo modo si abbasserà l’ematocrito, con un effetto completo dopo un paio di mesi, e si annullerà il rischio. Tuttavia, questo non è probabilmente il metodo più gradito per contrastare questo problema.

Pratica comunemente diffusa consiste nell’assunzione di un basso dosaggio di CardioAspirina (Acido Acetilsalicilico con gastroprotettore). Sebbene non influisca sui livelli di ematocrito, è ampiamente utilizzata per la prevenzione delle malattie cardiovascolari [38]. Più precisamente, è utilizzata nella prevenzione secondaria delle malattie cardiovascolari. Previene la coagulazione del sangue inibendo un enzima chiamato ciclossigenasi (COX) nei trombociti. Se da un lato riduce il rischio di trombosi, dall’altro aumenta il rischio di emorragie. Parliamo anche di emorragie interne, come l’ictus emorragico. I benefici devono quindi essere attentamente soppesati rispetto ai rischi del suo utilizzo. Attualmente, le linee guida europee sulla prevenzione delle malattie cardiovascolari nella pratica clinica ne sconsigliano l’uso nella prevenzione primaria (anche se questo potrebbe cambiare per alcune popolazioni, come i diabetici) [39]. Oltretutto, nelle settimane successive all’interruzione del farmaco vi è un aumento del rischio di eventi trombotici [40, 41]. Pertanto, anche l’assunzione e la sospensione frequente del farmaco sono sconsigliate.

Nota: prima di un eventuale uso, è caldamente consigliato, oltre il parere medico, un controllo accurato dei fattori che regolano la coagulazione: tempo di tromboplastinaparziale attivata (aPTT), tempo di protrombina (PT) Fibrinogeno, D-Dimero, Antitrombina e Inibitore C1 Esterasi.

Struttura cristallina della Nattochinasi.

Anche la Nattochinasi, un enzima digestivo (una proteasi alcalina) presente nel natto, un alimento tradizionale giapponese fermentato, viene comunemente utilizzata per la prevenzioni di eventi trombotici da parte di utilizzatori di AAS con alterazione del Ematocrito. Ma non ci sono prove sufficienti sull’uomo che utilizzano la Nattochinasi isolatamente e che valutano la formazione di trombi per raccomandarne l’uso come farmaco anti-clottico, anche se sembra esserci qualche promessa. Come per la CardioAspirina, la necessità di utilizzo andrebbe valutata per via esami dei fattori della coagulazione.

Un modo per ridurre efficacemente l’ematocrito è senza dubbio la flebotomia (salasso). Un modo per farlo è la donazione di sangue a una banca del sangue. Tuttavia, molti Paesi (e giustamente) limitano il numero di volte in cui è possibile farlo ogni anno. Vi sono paesi dove è limitato a cinque volte l’anno. Questo potrebbe non essere sufficiente a mantenere i valori nel range desiderato, dato che uno studio ha rilevato livelli di emoglobina persistentemente elevati in occasione di visite ripetute in un numero elevato di pazienti TRT che hanno donato il sangue [42]. Se la donazione di sangue non è sufficiente, si può sempre consultare un medico generico per eseguire una flebotomia terapeutica a intervalli più frequenti.

Occorre ricordare che ad ogni donazione di sangue/salasso si perde Ferro. Di conseguenza, si corre il rischio di esaurire le proprie riserve di Ferro e, consequenzialmente, anche l’emoglobina rimarrà molto bassa e si diventerà temporaneamente anemici. È possibile contrastare questo fenomeno integrando il Ferro, ma questo riduce drasticamente il tempo necessario all’organismo per recuperare i livelli di emoglobina/ematocrito [43]. In uno studio è stato utilizzato un dosaggio di 37,5mg di Ferro elementare al giorno. Pertanto, a intervalli più frequenti, è consigliabile un controllo con analisi del sangue. Inoltre, va ricordato che una flebotomia non monitorata nei tempi di prelievo può portare a rebound dell’ematocrito con peggioramento del quadro clinico ematico.

La “Dbol Hematocrit Theory”:

Come accennato nell’introduzione, alcuni preparatori hanno osservato una “anomalia” con la somministrazione di Methandrostenolone. Questa “anomalia” consisteva in una sensibile riduzione dell’Ematocrico e in una certa misura una alterazione della conta dei globuli bianchi, in special modo dei Linfociti.

La risposta osservata si è verificata in condizioni di monoterapia, quindi priva anche di una base TRT. Ciò è stato fatto per evitare che soggetti sensibili all’aumento del Ematocrito subissero un interazione negativa anche da dosi terapeutiche di Testosterone.

Esami ematici di confronto tra pre-trattamento [sinistra] e post-trattamento con Methandrostenolone. Come si può osservare, l’Ematocrito dal 54% è passato al 47%, gli Eritrociti dal 5,8 T/l al 5,1 T/l, l’Emoglobina da 18,7g/dL a 15,8g/dL e i Leucociti da 7,6 G/l a 4,8 G/l. Fonte documentazione Alberto Prevedi .

Alcuni di voi diranno “ma come? Senza una base di Testosterone il soggetto andrebbe in uno stato di malessere psicofisico dipendente dalla riduzione marcata di Estradiolo e DHT!”. Questa affermazione è parzialmente vera ma:

  • Sebbene il Methandrostenolone sia un derivato 17α-Metilato del Boldenone , sembra soggetto ad una maggiore conversione in 17α-Methylestradiolo. A causa della presenza del suo gruppo metilico C17α, il 17α-Methylestradiolo non può essere disattivato mediante ossidazione del gruppo ossidrile C17β, con conseguente miglioramento della stabilità metabolica e della potenza rispetto al 17β-Estradiolo.[44];
  • L’uso di DHT esogeno o di analogo metilato in C-1 sopperisce generalmente alla bassa 5α-riduzione senza interferire con la finalità del protocollo su Ematocrito.

A questo punto la domanda è: “Quali sono i meccanismi attraverso i quali l’uso monoterapico del Methandrostenolone porta ad una riduzione dell’Ematocrito e ad una risposta paradossale del Emopoiesi?”

Al momento possiamo solo ipotizzare utilizzando l’attuale conoscenza in nostro possesso riguardo ai meccanismi androgeni su Emopoiesi e Eritropoiesi. Le ipotesi in merito sono le seguenti:

  • Ipotesi della riduzione attività e concentrazioni di 17-Ketosteroidi: Sappiamo che il Methandrostenolone viene metabolizzato nel fegato mediante 6β-idrossilazione, 3α- e 3β-ossidazione, 5β-riduzione, 17-epimerizzazione e coniugazione tra le altre reazioni. Non mi è stato possibile reperire materiale in riferimento riguardante eventuali metaboliti 17-ketosteroidi del Methandrostenolone. Sapendo che, gli androgeni convertendo in 17-Ketosteroidi sono in grado di aumentare la sintesi di mRNA nel nucleo, causando la differenziazione delle cellule del midollo osseo da non responsive all’EPO a responsive all’EPO. Una eventuale riduzione dei metaboliti di conversione ed interconversione dei 17-Ketosteroidi [vedi enzimi 17β-Hydroxysteroide dehydrogenasi;17β-HSD] dati da soppressione/sottoregolazione di sintesi e scarsa affinità enzimatica del Methandrostenolone potrebbero esserne la causa. Mentre per quanto riguarda la riduzione dei Leucociti, essa potrebbe essere riconducibile ad una attività immunosoppressiva osservata anche con l’uso di altri AAS.
  • Ipotesi della attività di legame antagonista: si potrebbe ipotizzare che il Methandrostenolone possa agire come una molecola antagonista/agonista dei recettori cellulari del midollo emopoietico portando ad una riduzione dell’attività dei metaboliti 17-ketosteroidi riducendo sia l’Eritropoiesi che la formazione di globuli bianchi e piastrine [derivanti da un unica cellula staminale emopoietica pluripotente]. Il problema è che se ciò fosse vero, la regolazione del segnale indotto dall’attività antagonista/agonista sembra essere maggiore per la risposta eritrocitaria e leucocitaria.
  • Ipotesi del metabolita “sintetico” 17-ketosteroideo: si potrebbe ipotizzare che il Methandrostenolone converta in una forma non ancora identificata di 17-ketosteroide avente effetto agonista/antagonista a livello delle cellule staminali emopoietiche multinucleate. Si ricordi, infatti, che di recente (2010) è stato identificato un metabolita del Methandrostenolone nei campioni di urina fino a 19 giorni dopo la sua somministrazione. Il metabolita in questione è il 17beta-idrossimetil-17 alfa-metil-18-norandrosta-1,4,13-trien-3-one (20OH-NorMD), scoperto tramite LC-MS/MS e GC -SM. L’enzima CYP21 e, in misura minore, anche il CYP3A4 possono catalizzare questa idrossilazione dello steroide. Non escluderei in assoluto, quindi, la presenza di un metabolita non ancora identificato[45].
Struttura base 17-Ketosteroide.

E’ bene ricordare che il Boldenone, precursore strutturale del Methandrostenolone, mostra in corso di trattamento un aumento significativo della conta eritrocitaria totale e dei valori di emoglobina ed ematocrito, mentre gli indici medi di emoglobina corpuscolare e di concentrazione media di emoglobina corpuscolare sembrano diminuire. Il leucogramma, similmente all’effetto notato con il Methandrostenolone, mostra leucopenia, linfopenia e granulocitosi rispetto al controllo negli studi su animali e in alcuni casi studio. Il metabolita androsta–1,4–dien–17 beta-ol-3-one sembra avere un ipotetico ruolo significativo negli effetti emopoietici del Boldenone insieme ad altri steroidi strettamente correlati al 17β-boldenone. E ricordiamoci che le 17β-idrossisteroide deidrogenasi (17β-HSD, HSD17B) (EC 1.1.1.51), anche 17-chetosteroide reduttasi (17-KSR), il gruppo di alcol ossidoreduttasi che catalizzano la riduzione dei 17-Ketosteroidi e la deidrogenazione dei 17β-idrossisteroidi nella steroidogenesi e nel metabolismo degli steroidi, sono implicate nel metabolismo dei 17-ketosteroidi che, a loro volta, sono direttamente correlati alla eritropoiesi/emopoiesi.[46][47]

I dosaggi di Methandrostenolone generalmente utilizzati per tale scopo si attestano nel range dei 10-15mg/die. In questo modo l’atleta, in un discreto numero di casi, non è obbligato a cessare completamente l’utilizzo di AAS sfruttando il forte potenziale anticatabolico del Methandrostenolone con finalità stabilizzative. In corso di terapia il soggetto si sottopone a flebotomia con regolarità in funzione delle risposte al trattamento valutate per via esami ematici.

Nota: durante il periodo di trattamento, l’uso di hCG non è indicato dal momento che l’aumento nella biosintesi testicolare di Testosterone potrebbe alterare la risposta di controllo del Eritropoiesi/Emopoiesi con conseguente non ottenimento della risposta terapeutica ricercata.

Le limitazione di applicazione della monoterapia con Methandrostenolone per il trattamento della eritrocitosi sono le seguenti:

  • Stato dislipidemico marcato [alterazione marcata dei livelli di HDL-C (<25mg/dL), LDL-C (>150mg/dL), Trigliceridi (>80mg/dL);
  • coesistenza della prima citata dislipidemia ematica con livelli di Omocisteine > 13µmol/L;
  • alterazioni marcate delle Transaminasi e/o dei risultati della elettroforesi proteica;
  • eGFR < 60, Creatininuria da raccolta urine nelle 24h >2000mg/dL oppure da campione di urine al mattino >300mg/dL, Creatininemia 2mg/dL, Cistatina C >1mg/Lt con valutazione della elettroforesi proteica.

Conclusioni:

L’identificazione del fattore, o dei fattori, implicati nella risposta sottoregolativa sulla Eritropoiesi/Emopoiesi in monoterapia con Methandrostenolone è assai lungi dall’essere con sufficiente sicurezza scoperta. Ad oggi, però, le ipotesi sopra esposte rappresentano le possibilità con la probabilità maggiore di riscontro positivo con eventuali futuri studi specifici.

Si rammenta che ogni cosa esposta concernente la “Dbol Hematocrit Theory” è puramente ipotetico-teorica, non rappresenta quindi una pratica scientificamente avvalorata ne tantomeno un consiglio terapico. Chiunque decida liberamente di utilizzare le informazioni presentate per improvvisarsi ricercatore e/o cavia, lo fa prendendosene la piena responsabilità d’esito.

In conclusione, ringrazio i preparatori (colleghi) che mi hanno fornito esami di confronto e dati raccolti in anni di osservazione attenta degli esami ematici. In particolare modo ringrazio Alberto Prevedi che mi ha fornito gli esami esposti in questo articolo.

Gabriel Bellizzi [CEO BioGenTech]

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AAS, Anti-estrogeni, Effetti collaterali, Endocrinologia, Inibitore della Aromatasi, SERM, Supplementazione farmacologica

Boldenone, Methenolone e anomalie del fattore estrogenico

*Nota per il lettore: la tesi di seguito esposta si affianca a quanto già ipotizzato dal “web writer”, nonché coach, autore e ricercatore, Type-IIx di MesoRx .

Introduzione:

Abbiamo imparato che il Boldenone, con tutta probabilità, ha una funzione di “ormone esca” per l’enzima Aromatasi. Sappiamo però che, probabilmente, la sua conversione in estrogeno lo vede convertirsi prevalentemente in Estrone [E1] e non in Estradiolo [E2]. Sappiamo che l’Estrone può convertirsi in Estradiolo (e viceversa) ma che il tasso in cui ciò avviene è molto basso. Siamo a conoscenza del fatto che l’E1 è un estrogeno molto meno potente dell’E2 e, come tale, è un estrogeno relativamente debole.[Kuhl H (August 2005), Escande A et al. (May 2006), Ruggiero RJ, Likis FE (2002)] Secondo uno studio, le affinità di legame relative dell’E1 per l’ERα e l’ERβ umani erano rispettivamente il 4,0% e il 3,5% di quelle dell’E2, e le capacità transazionali relative dell’E1 all’ERα e all’ERβ erano rispettivamente il 2,6% e il 4,3% di quelle dell’E2. [ Escande A et al. (May 2006)] In accordo, l’attività estrogenica dell’Estrone è stata riportata a circa il 4% di quella dell’Estradiolo.[Kuhl H (August 2005)] Non sicuramente una caratteristica favorevole per l’uso di una molecola senza la presenza di una base di Testosterone e/o hCG.

Farmacocinetica schematizzata del Boldenone Undecylenato
Conversione del Boldenone in Estrone attraverso l’interazione con l’enzima Aromatasi.

Conosciamo molto bene anche il Methenolone che, come derivato del DHT, non è soggetto ad aromatizzazione e quindi non ha la propensione a produrre effetti collaterali estrogenici come la ginecomastia.[William Llewellyn (2011). Anabolics] Come AAS, il Methenolone è antigonadotropo e esercita una soppressione dell’Asse HPT causando ipogonadismo reversibile e infertilità.[van Breda E et al. (Apr 2003)] Essendo un derivato del DHT conserva alcune caratteristiche antiestrogeniche, sebbene esse siano inferiori a quelle osservate con altre molecole simili come il Drostanolone. Queste proprietà, in un ambiente già predisposto a carenza di E2 [vedi mancanza di una base di Testosterone, mancato utilizzo di hCG e/o dosi sufficienti di questa, presenza di una molecola con marcati tassi di conversione in E1] non fanno altro che portare ad effetti avversi tipici dell’ipoestrogenemia [vedi, ad esempio, letargia, debolezza, dolori articolari, bassa libido, difficoltà a raggiungere e mantenere l’erezione ecc…].

Da sinistra: struttura molecolare del Methenolone privo di legame con l’estere e struttura molecolare dell’AAS legata all’estere Enantato.

Magari avete esperienza nell’uso di Boldenone Undecilenato, di Methenolone Enantato, o forse anche delle due molecole in combinazione ( magari con altri AAS). Forse potrete aver visto riportati i feedback degli utilizzatori in qualche forum in rete, o potreste anche essere a conoscenza di qualcuno che ha avuto effetti completamente diversi dai vostri con l’uso degli stessi farmaci. Nel primo caso (testimonianze su internet), avete, forse, ritenuto che questi utilizzatori si siano probabilmente somministrati prodotti non contenenti le suddette molecole (sperando di non essere voi gli interessati da ciò!). Nel secondo caso, in cui qualcuno che conoscete bene e capite che non ha alcuna motivazione per cui mentire e che sta usando AAS indubbiamente autentici (ad esempio, autenticati da HP/LC) vi riferisce allo stesso modo effetti completamente diversi da quelli da voi riscontrati.

Ma come stanno le cose? – come possono persone diverse sperimentare effetti così marcatamente diversi, persino opposti, dalla stessa molecola (o dalle stesse molecole) a dosi simili?

Non resta che:

  1. Affrontare questa domanda, in modo rigoroso, per rivelarci ciò che non era immediatamente evidente e, auspicabilmente, imparare alcuni fatti preziosi come risultato.
  2. Fornire soluzioni a coloro che sperimentano sintomi intollerabili di bassa estrogenicità come conseguenza dell’uso non medico di AAS.

Tesi
Teoria delle potenze estrogeniche dipendenti dalla molecola (per-AAS) e individualizzate (per utilizzatore):

Gli effetti di ogni AAS sull’estrogenicità (effetti associati all’attivazione di ER- α e β) dipendono da fattori dipendenti dalla molecola (per-AAS) e individualizzati (per-utilizzatore) che determinano sia

A. i livelli ematici effettivi che

B. gli effetti a livello tissutale dei prodotti aromatici di ogni AAS.

I prodotti aromatici consequenziali ai processi biochimici degli AAS vanno da quelli nulli (cioè non aromatizzabili), all’E1 (Estrone), un estrogeno debole, all’E2 (Estradiolo), un estrogeno potente (il più potente tra quelli endogeni) di cui tutti i lettori conoscono almeno l’esistenza e che è associato ai classici effetti estrogenici (sia che l’E2 sia “crashato” o meno), fino agli estrogeni non endogeni e altamente potenti come il 7α-metilestradiolo (il prodotto aromatico notevolmente potente del MENT, o anche noto come Trestolone).

Gli effetti di ciascun AAS (alla sua dose e durata) e dei suoi prodotti aromatici (alle loro concentrazioni e durate) determinano l’Androgeno/Estrogeno ratio (A/E), un indicatore degli effetti sistemici generali degli AAS (diretti e collaterali); ad esempio, ginecomastia. Il “braccio” androgeno del rapporto A/E è il prodotto della potenza dell’AAS di attivare l’AR alla sua area sotto la curva (AUC), come nmol×h/L. Il “braccio” estrogenico del rapporto A/E ha due aspetti: effetti estrogenici e antiestrogenici. Per quanto riguarda gli effetti estrogenici, questi sono il prodotto della concentrazione e della durata (AUC come nmol×h/L) dei prodotti aromatici (cioè gli estrogeni) e delle loro capacità di attivare ER- α e β. Reciprocamente, gli effetti antiestrogenici, che sono effetti intrinseci della classe degli AAS ben consolidati nell’uomo e negli animali, derivano dagli effetti ipofisari (cioè antigonadotropi) e tissutali locali (ad esempio, impediscono l’assorbimento degli estrogeni) degli AAS, che si ricollegano al “braccio” degli androgeni.

Gli effetti individualizzati (per utilizzatore) degli AAS sull’estrogenicità dipendono in gran parte da tre (3) fattori ereditabili discreti (cioè, il risultato del proprio fenotipo genetico) che sono soggetti a un’ampia variazione interindividuale (differenze tra utilizzatori): il profilo ormonale legante¹, l’espressione dell’isozima 17β-HSD e l’espressione dell’Aromatasi³. In primo luogo, il profilo ormonale legante dell’utilizzatore (cioè le attività di SHBG, albumina, α₁ glicoproteina acida, globulina legante i corticosteroidi) determina le attività di E1/E2 liberi (estrogeni liberi) e il rapporto E1/E2 liberi:androgeni. In secondo luogo, questo profilo ormonale vincolante¹ interagisce con la velocità di aromatizzazione dell’AAS (Vmax) e la lunghezza della catena di esteri (cioè logP e idrofobicità) quando le concentrazioni del farmaco raggiungono lo stato stazionario, influenzando il gradiente di concentrazione degli estrogeni attivi (E1 ed E2 liberi) poiché l’esterasi libera l’ormone progenitore dal profarmaco mediante idrolisi attiva nel sangue intero [4]. In terzo luogo, l’espressione dell’isoenzima 17β-HSD dell’utilizzatore determina il flusso netto di E1 ( estrogeno debole) rispetto all’E2 (estrogeno potente). Infine, l’espressione dell’Aromatasi dell’utilizzatore – in parte modificabile dall’autoregolazione della massa grassa – determina le concentrazioni assolute di estrogeni (E1 ed E2).

Nota: non lasciatevi dissuadere da questa presentazione così massiccia dei fattori che influenzano le concentrazioni di estrogeni nel sangue e le attività estrogeniche a livello tissutale, poiché non li abbiamo ancora analizzati. Continuate a leggere: questi fattori verranno illustrati man mano che procederemo.

Divergenza negli effetti estrogenici del Boldenone e del Methenolone; e i limiti dei livelli circolanti come indice della regolazione estrogenica tessuto-specifica:

Da referti di casi reali raccolti in rete, i cui soggetti proprietari hanno riferito l’uso di Boldenone e/o Methenolone.

Quattro (4) casi distinti in cui non è stata utilizzata alcuna molecola AI:

1- Innalzamento dell’E2 e dell’E1 sierici con 800mg di Boldenone Undecylenato, 600mg di Trenbolone e 300mg di Testosterone:

Boldenone Undecylenato (800mg) + Trenbolone Enantato (600mg) + Testosterone Enantato (300mg). Analisi del sangue: Estrone (E1): 1.352 pmol/L (Intervallo di riferimento: < 250 pmol/L), cioè 365,6 pg/mL (Molto alto).

2-Elevazioni dell’E2 sierica da 300 mg di Primo, 300 mg di Test:

*Methenolone Enantato + Testosterone Enantato analisi del sangue con E2 basso-moderato

3-Riduzione dell’E2 sotto la norma con 750mg di Testosterone Enantato, 500mg di Boldenone Undecylenato, 400mg di Methenolone Enantato:

*Testosterone Enantato + Boldenone Undecylenato + Methenolone Enantato, analisi del sangue E2

4-Mantenimento dell’E2 nella norma con 300mg di Testosterone Enantato, 180mg di Methenolone Enantato:

  • Methenolone Enantato 180mg + Testosterone Enantato 300mg (rosso) vs. Testosterone Cypionato 150mg (blu)

Cosa concludere da questi dati?

Che trarre qualsiasi deduzione (per non parlare delle conclusioni) da questi risultati divergenti è un azzardo. Essi ci indicano una sola cosa: semplicemente che il Boldenone Undecylenato e/o il Methenolone (Enantato) sembrano abbassare l’estrogenicità riflessa dagli esami del sangue in alcuni casi e che per caratteristiche molecolari i meccanismi sono di natura sicuramente diversa.

I risultati di queste analisi del sangue illustrano i rischi di trarre inferenze o conclusioni dalle analisi del sangue di laboratorio postate in rete da diversi utilizzatori.

Dopo che il lettore avrà compreso i limiti dei livelli circolanti come indice della regolazione degli estrogeni specifica per i tessuti, verrà spiegato – nel modo più parsimonioso possibile rispetto alle prove e alla domanda – i fattori che influenzano le concentrazioni di estrogeni nel sangue e le attività estrogeniche a livello tissutale, al fine di “dare un’occhiata sotto il velo” a ciò che potrebbe guidare questa divergenza negli effetti estrogenici del Boldenone e del Methenolone.

Limiti dei livelli circolanti di estrogeni come indice della regolazione estrogenica tessuto-specifica:

[10]

AD: Androstenedione

Struttura molecolare del Androstenedione.

La regolazione della produzione e del metabolismo degli estrogeni nei tessuti periferici è consentita dall’espressione locale dell’Aromatasi (CYP19A1), che converte gli androgeni in estrogeni (T ⇒ E2 e AD ⇒ E1 [l’E2 è l’estrogeno più prevalente nell’uomo; ciò può spiegare la maggiore tollerabilità del Boldenone nelle donne]). Gli estrogeni possono inoltre essere convertiti in solfati di estrogeni e in esteri acilici grassi di estrogeni tramite estrogeno solfotransferasi (EST) e acil-transferasi, rispettivamente. Infine, questi derivati degli estrogeni possono essere riconvertiti in estrogeni progenitori attraverso l’attività della solfatasi steroidea (sulfatasi) e della lipasi [10].

Il tessuto adiposo (AT) è particolarmente ricco di esteri acilici grassi degli estrogeni e, di conseguenza, possiede un ampio sistema di tamponamento che consente la regolazione locale della produzione e del metabolismo degli estrogeni… In particolare, in uno studio condotto su uomini obesi, le concentrazioni di esteri acilici grassi dell’E2 sono risultate correlate nel siero e nel grasso (Wang, et al., 2013) [10], indicando probabilmente che i livelli di estrogeni nel siero influenzano il contenuto di estrogeni immagazzinati nell’AT, ma la conversione in forme bioattive è regolata localmente [10].

Diversi studi clinici hanno dimostrato una dissociazione tra i livelli di estrogeni circolanti e quelli intra-adiposi, anche negli uomini (Blankenstein, et al., 1992; Belanger, et al., 2006; Deslypere, et al., 1985; Wang, et al., 2013) [10].

Fattori confondenti nei dati dell’estrogenicità di Boldenone e/o Methenolone:

In questo articolo si ragionerà sui fattori che determinano un fenomeno di apparenti contraddizioni multiple – per comprendere una realtà (cioè la nostra) in cui praticamente tutti dicono la “verità”, affermando di aver assunto quelli che ritengono essere gli stessi farmaci a dosi comparabili, eppure, sorprendentemente, l’estrogenicità (un fattore coinvolto nella tollerabilità) differisce tra gli individui. I fattori in gioco sono i seguenti:

  1. Le analisi ematiche di laboratorio possono non riflettere l’estrogenicità perché sono coinvolti meccanismi a livello tissutale (ad esempio, blocco dell’assorbimento degli estrogeni, attività intra- ed endocrina).
  2. Variazione interindividuale del profilo ormonale legante¹, dell’espressione dell’isoenzima 17β-HSD² e dell’espressione dell’Aromatasi³, per non parlare di fattori come l’espressione del ER (cioè la densità o il numero), ad esempio nel tessuto mammario (fattori che sono coinvolti nella tollerabilità).
  3. Incompletezza degli esami ematici di laboratorio in cui viene utilizzato il Boldenone (ad esempio, le misure di E2 nel siero sono insufficienti senza le misure di E1).
  4. Contraffazione o presenza di altra molecola nel prodotto (ad es. Methenolone viene sostituito da Testosterone o Drostanolone).
  5. Differenze nella lunghezza dell’estere (ad esempio, Boldenone Cypionato vs. Undecylenato) che riflettono il logP: coefficiente di ripartizione e la lipofilia: polarità; profondità di iniezione (ad esempio, nello spazio sottocutaneo vs. intramuscolare profondo) e sito di somministrazione che differiscono nel flusso sanguigno e quindi nell’attività dell’esterasi, influenzando indirettamente il tasso di reazioni dell’Aromatasi.
  6. Le presunte autodichiarazioni dei professionisti del fitness che traggono un reddito dalla generazione di notizie sui media possono essere motivate da travisamenti e/o frodi al fine di aumentare gli introiti pubblicitari come minimo, se non per integrare le loro scoperte scintillanti e nuove nel loro portafoglio utilizzandole come insegna o segno distintivo, su cui il loro lavoro (ad esempio, video su YouTube, scritti) sarà identificato e distinto.

Fattori che influenzano le concentrazioni di estrogeni nel sangue e le attività estrogeniche a livello tissutale:

Fattori dipendenti dalle molecole (Per-AAS)

  1. Prodotti aromatici e loro capacità di attivare ER- α e β.

a) Boldenone =[Aromatasi]=> E1 (Estrone, un estrogeno debole, 2% di potenza ER-α rispetto all’E2) ed E2 (Estradiolo, il 17β-OH lo rende 50 volte più potente dell’E2) {aromatizza in E1 ed E2}.

b) Methenolone =X[Aromatasi] {non aromatizza}, quindi non supera:

  1. Effetti antiestrogenici che sono effetti di classe degli AAS, specie nei DHT derivati:

a) inibizione delle gonadotropine secrete dall’ipofisi (che riducono indirettamente gli estrogeni) e

b) blocco diretto dell’attività degli estrogeni a livello degli organi bersaglio, impedendo l’assorbimento degli estrogeni, ad esempio, nelle cellule sinoviali, causando sintomi di “articolazione secca e dolorante”. È questo l’effetto che rende il Methenolone [1], [2] – e prima che venisse sospeso – Drostanolone [3], così efficace per il cancro al seno metastatico resistente al trattamento.

  1. Boldenone Undecylenato: a) velocità di aromatizzazione (Vmax) ridotta rispetto al Boldenone libero.

Km: pari alla concentrazione del substrato (ascissa; valori dell’asse delle ascisse) quando la velocità è la metà della velocità massima (1/2Vmax; ordinata; valori dell’asse delle ordinate).

T: Testosterone

L’aromatizzazione è ostacolata (rispetto al T) per gli androsta-1,4-diene-3-oni (come il Boldenone; Undecylenato.), per cui procede lentamente [17].

T =[Aromatasi]=> E2, Κm = 1,83nM, secondo la cinetica di Michaelis-Menten [18].

Non conosciamo il Km per l’attività dell’Aromatasi in vivo rispetto al Boldenone Undecylenato. Sappiamo però che l’enzima Aromatasi è saturabile, per cui al di sopra di una certa dose, che dipende dall’espressione³ o dal numero di proteine dell’Aromatasi (e dal profilo ormonale di legame¹), tale dose non causerà ulteriori aumenti degli estrogeni attivi (E2 ed E1 liberi). Poiché il Boldenone Undecylenato è soggetto a un’aromatizzazione ostacolata, la sua velocità di reazione (Vmax) deve essere relativamente rallentata. Di conseguenza, la sua Km in vivo deve essere spostata verso destra (rispetto a quella di T/E2) e richiede concentrazioni maggiori di T per la saturazione dell’Aromatasi. Questo ci dice che, rispetto al T, sono necessarie dosi più elevate di Boldenone prima che l’Aromatasi si saturi (non è soggetto ad alcun aumento di E2 a dosi superiori al punto di saturazione).

Inoltre sappiamo anche che il 40% in più di Vmax dell’Aromatasi in rapporto al T negli uomini anziani rispetto a quelli giovani è stato praticamente interamente spiegato dalla massa grassa e dalle SHBG (cioè il profilo ormonale legato¹).[18] Poiché l’Aromatasi è espressa anche negli adipociti (cellule grasse), il cui numero è soggetto ad aumentare a causa della lipogenesi di nuove cellule grasse (adipociti), il mantenimento di una bassa percentuale di grasso corporeo per tutta la vita è un fattore importante che può essere controllato dal soggetto. È importante capire che le cellule adipose non vengono distrutte dalla restrizione calorica: l’aspetto visivo di una bassa percentuale di grasso corporeo dopo una dieta ipocalorica non riflette la perdita di numero di adipociti, ma solo la riduzione delle riserve di lipidi all’interno di tali cellule. Solo la lisazione o il congelamento (ad esempio, lisazione chimica come Kybella, CoolSculpting, mesoterapia ecc.) per la successiva rimozione attraverso le feci o la liposuzione (rimozione fisica) delle cellule di grasso distruggono effettivamente queste cellule, in modo tale che si verifichi una riduzione dell’aromatizzazione.

Interconversione di E2 ed E1 da parte della 17β-HSD dopo somministrazione i.m. di Boldenone Undecylenato.

Fattori individuali (per utilizzatore):

  1. A seconda del profilo ormonale legato di un individuo¹, il rilascio più lento dal deposito per il Boldenone Undecylenato prima di raggiungere lo stato stazionario determinerà quasi certamente una riduzione dell’attività dell’Aromatasi.
  2. A seconda dell’espressione dell’isozima 17β-HSD di un individuo², il flusso netto di estrogeni potrebbe produrre E1 > E2 dopo la somministrazione di Boldenone Undecylenato, con il risultato che gli estrogeni prevalenti nella circolazione sanguigna sono molto più deboli rispetto all’E2.
  3. A seconda dell’espressione dell’Aromatasi³ di un individuo, la tollerabilità dell’estrogenicità da parte di androgeni aromatizzabili (ad esempio, il Boldenone) dipende in parte dal numero di Aromatasi.

Figura: Previsione del target molecolare del Methenolone (Primobolan/Rimobolan):

Nota: sebbene vi siano prove (Figura, sopra) che il Methenolone Enantato abbia un’alta probabilità di legare l’Aromatasi (citocromo P450 19A1) (probabilità dell’88%) – la cui inibizione competitiva ridurrebbe l’E2 sierica – e una bassa probabilità di legare la 17β-HSD1, la 17β-HSD2 e la 17β-HSD3 – non farò supposizioni su questi potenziali meccanismi per gli effetti sull’estrogenicità, perché il modello semplicemente non ne ha bisogno. Inoltre, non sappiamo quale modalità di legame utilizzerebbe né la sua rilevanza biologica. È dominio esclusivo della “bro-science” impegnarsi in queste speculazioni sconsiderate.

Fattori individuali per utilizzatore

Fattori individuali (definizioni):

¹: profilo ormonale legato: Le attività di SHBG, albumina, α₁ glicoproteina acida e globulina legante i corticosteroidi influenzano le porzioni inattive legate rispetto a quelle attive libere di androgeni ed estrogeni.
²: Espressione dell’isoenzima 17β-HSD: Il numero relativo di isozimi 17β-HSD di tipo 1 e di tipo 2 determina le proporzioni relative e i livelli assoluti di E2 ed E1 circolanti, rispettivamente.
³: Espressione dell’Aromatasi: Il numero assoluto di proteine Aromatasi determina i livelli di prodotti aromatici (cioè estrogeni).

17β-HSD

Struttura del 17β-HSD

La 17β-HSD è un gruppo di enzimi che interconvertono gli steroidi (estrogeni, androgeni) con un gruppo cheto in posizione 17 (ad esempio, E1, AD) e quelli con un gruppo idrossi nella stessa posizione (ad esempio, E2, T).

Tutti gli enzimi 17β-HSD catalizzano l’ossidazione o la riduzione del carbonio in posizione 17 nel substrato steroideo:

preferenze diverse per il substrato (ad esempio, E1, E2, T, 3β-diolo, DHT)
funzioni fisiologiche distinte (Jansson, 2009) [15].
Nell’uomo sono state identificate dodici (12) 17β-HSD… alcune catalizzano reazioni di substrati non steroidei… se il substrato è steroideo, la reazione è di ossidazione o riduzione, a seconda del cofattore e della localizzazione cellulare [16].

Per evitare di sovraccaricare il lettore con informazioni troppo complesse, questo lavoro si concentrerà sulle prime due (2) isoforme principali della 17β-HSD (tipo 1 e tipo 2).

La 17β-HSD1 (tipo 1), sotto il controllo del gene A1-Q327, catalizza la riduzione degli steroidi (estrogeni, androgeni) con un 17-cheto a uno che ha un gruppo idrossi nella stessa posizione. Quindi, da E1 (Estrone) =[17β-HSD1]=> E2 (Estradiolo), e da AD =[17β-HSD1]=> T.

L’espressione della 17β-HSD1 è correlata positivamente all’attivazione dell’E1 e ai livelli di E2 [15] e la sua inibizione li riduce. Inibizione della 17β-HSD1 => ↓E2 [16].

La 17β-HSD2 (tipo 2) inverte le reazioni della 17β-HSD1 (cioè, E2 =[17β-HSD2]=> E1 e E3 =[17β-HSD2]=> 16α-idrossiestrone) e converte il T =[17β-HSD2]=> AD (Androstenedione), ossidando il 17-idrossile per sostituire il C-17 con un gruppo 17-cheto.

La sovraespressione relativa della 17β-HSD2 e la sottoespressione della 17β-HSD1 producono l’effetto netto di un aumento dell’Estrone (E1), soggetto a variazioni interindividuali nel metabolismo.

Aromatasi

Struttura enzima Aromatasi

L’enzima Aromatasi, sotto il controllo del gene CYP19A1, è presente in vari tessuti dell’uomo… tra cui gonadi, cervello e tessuto adiposo (4) [20].

L’aromatasi è l’unico enzima umano in grado di aromatizzare l’anello A degli steroidi, convertendo così gli androgeni in estrogeni [21].

Questo enzima scinde il 19-metile dall’AAS e riconfigura l’anello A dello steroide in modo da formare tre doppi legami alternati. Questa configurazione dell’anello A è descritta come aromatica (pertanto, questo processo è definito aromatizzazione).

Negli uomini, esiste una variazione della popolazione nell’altezza e nell’espressione del gene dell’Aromatasi [22]. Questo ha senso perché gli estrogeni prodotti dall’aromatizzazione del T endogeno in E2 sono fondamentali per la crescita e il mantenimento delle ossa negli uomini.

Sintomi di bassa estrogenicità

  1. Articolazioni “secche” e doloranti (artralgia) – Gli estrogeni hanno naturalmente proprietà antinocicettive che potrebbero essere, da una prospettiva teleologica, una caratteristica di design per conferire alle donne la tolleranza al dolore durante il parto, quando i livelli di estrogeni sono naturalmente aumentati [8]. Si ritiene che ciò sia mediato da neuroni del midollo spinale contenenti oppioidi che esprimono ER (24) [8]. I dati sugli animali dimostrano che i topi ovariectomizzati presentano un turnover accelerato della cartilagine (25) che può contribuire alla riduzione dell’ammortizzazione articolare [8]. Gli estrogeni sopprimono la produzione di citochine infiammatorie, mentre una riduzione degli estrogeni aumenta i livelli di citochine infiammatorie come IL-1 e TNF-α (26)… Le cellule sinoviali esprimono l’Aromatasi e, quando questa catalizza la conversione dall’Androstenedione (AD) all’Estrone (E1) e all’Estradiolo (E2), l’espressione di IL-6 si riduce nell’articolazione (28) [8]. Pertanto, un basso livello di estrogeni, e di conseguenza di IA, può provocare un aumento relativo della produzione di IL-6, che notoriamente agisce come citochina pro- e anti-infiammatoria. È anche nota per essere uno dei mediatori chiave dell’aumento della perdita ossea nelle donne in post-menopausa (29) [8].
  2. Perdita ossea – Gli estrogeni svolgono un ruolo fondamentale nel prevenire la perdita di contenuto/densità minerale ossea. Sebbene gli androgeni abbiano effetti significativi sull’osso maschile, gli estrogeni sono più importanti per la crescita e il mantenimento dell’osso… L’E2 è essenziale per la normale mineralizzazione, massa e turnover dell’osso, ma non per la crescita lineare dell’osso negli uomini (648, 649) [9].
  3. Resistenza all’Insulina – Il metabolismo del glucosio per kg di muscolo è più alto del 45% nelle donne (756) (probabilmente mediato da ER-α) [9]. Negli uomini, gli effetti metabolici benefici del Testosterone sono mediati più dal suo prodotto aromatico (E2) che dagli androgeni (E2 > T nell’accumulo di ↓AT)… ~15% degli estrogeni circolanti deriva dalla sintesi e dalla secrezione testicolare (cellule di Leydig) e il resto dall’attività dell’Aromatasi periferica… [9].
  4. Aumento del grasso corporeo (↑AT; AT: tessuto adiposo) – Negli uomini, l’E2 regola le riserve di grasso corporeo > T. I topi maschi ERKO: Estrogen Receptor Knockout (ER null) hanno mostrato depositi di AT superiori del 100% a 9-12 mesi di età (invecchiati)… riflette sia l’iperplasia che l’ipertrofia degli adipociti (281) e si accompagna a intolleranza al glucosio e resistenza all’Insulina (IR) [9]. I topi maschi ERαKO presentano infiammazione del ↑AT, dimensioni degli adipociti e alterata tolleranza al glucosio [9].
  5. Disfunzioni sessuali – La segnalazione ER-α nell’uomo supporta: i dotti efferenti e le funzioni epididimali; il trasporto di ioni e il riassorbimento di H₂O necessari per sostenere il normale funzionamento degli spermatozoi (riproduzione maschile); il cervello, l’adipe, il muscolo scheletrico, le ossa, i tessuti cardiovascolari e immunitari [9].

Nota: mentre gli estrogeni esogeni causano patologie riproduttive maschili [9], gli estrogeni endogeni (a livelli normali di T) sono fondamentali per il funzionamento sessuale maschile.

  1. Ridotta reattività del muscolo scheletrico agli stimoli anabolici – Questa affermazione non è attualmente supportata dalle prove relative ai sintomi di bassa estrogenicità indotti dagli AAS. Nonostante sia un luogo comune tra i bodybuilder che l’uso di AI/SERM, attraverso l’azione antiestrogenica nel muscolo scheletrico, riduca l’anabolismo muscolare; o che l’E2 molto alto promuova l’anabolismo muscolare – queste affermazioni non sono supportate da alcuna prova reale (vale a dire, sottoposte a un design di studio rigoroso e a metodi probabilistici e statistici per distinguere causa, effetto e casualità). Ciò che è dimostrato è che la terapia estrogenica sostitutiva (HRT, in letteratura; diversa dalla TRT) aumenta la sintesi proteica muscolare (MPS) indotta dall’allenamento contro-resistenza (RT), ma a scapito della MPS basale (ad es, La sostituzione degli estrogeni nelle donne in post-menopausa riduce la MPS nelle 24 ore) [10]… Mentre le prove nei ruminanti (cioè nei bovini) supportano l’E2 esogeno + androgeni (ad esempio, impianti di Trenbolone Acetato), questo è, come la HRT (sostituzione degli estrogeni) nelle donne in post-menopausa, non analogo agli AAS negli uomini sani.
  • Poiché le donne in post-menopausa sono invecchiate e in genere non ricorrono alla terapia ormonale sostitutiva (estrogeni) per periodi di anni dopo la cessazione delle mestruazioni, la semplice associazione tra bassi estrogeni e attenuata reattività agli stimoli anabolici è più probabilmente legata ad altri fattori legati all’età che non alla riduzione degli estrogeni (ad esempio, la diminuzione della capacità rigenerativa delle cellule satelliti e la diminuzione dell’espressione dell’mRNA di IGF-IEc nel muscolo scheletrico).
  • Poiché i ruminanti non sperimentano un aumento dell’IGFBP-1 in risposta all’E2 esogeno come gli esseri umani [11], che riduce la disponibilità di IGF-I libero e scatena (endogenamente) la secrezione di GH tramite il ritiro del feedback, qualsiasi connessione estrogeno-anabolismo nel muscolo scheletrico umano è, nella migliore delle ipotesi, tenue e probabilmente un mero fattore terziario, legato invece al T endogeno e al processo di aromatizzazione (che aumenta l’IGF-I) piuttosto che al suo prodotto aromatico. Gli estrogeni (ad esempio, l’E2) aumentano in modo dose-dipendente l’IGFBP-1, motivo per cui le donne hanno livelli di GH endogeno molto più elevati ma livelli di IGF-I proporzionalmente più bassi rispetto agli uomini in base alla superficie corporea (una risposta ridotta al GH) [13], e per cui le donne che assumono contraccettivi ormonali (cioè estrogeni) devono titolare le dosi di rhGH per vedere i benefici sulla crescita e sul metabolismo, ad esempio nella carenza di Ormone della Crescita nell’adulto [14]. Nelle donne in premenopausa, l’Etinilestradiolo orale riduce i livelli di IGF-I fino a una media del 30% (24-27) [13].

I casi di Boldenone Undecylenato e Methenolone Enantato

L’uso di Methenolone Enantato e/o Boldenone Undecylenato può provocare sintomi di bassa estrogenicità, che possono (o meno) essere riflessi da concentrazioni di E2 inferiori alla norma.

Adattamento di Methenolone Enantato e/o Boldenone Undecylenato alla tesi qui esposta


Vedere Teoria delle potenze estrogeniche (modello teorico):

Ogni AAS influisce sul flusso netto di estrogenicità attraverso i suoi particolari effetti sulle concentrazioni di estrogeni nel sangue e sulle attività estrogeniche a livello tissutale nei seguenti modi:

Methenolone:

Struttura molecolare del Methenolone

Il Methenolone, in quanto AAS non aromatizzabile, non converte in estrogeni. Di conseguenza, a dosi moderate/elevate, i suoi effetti sul flusso netto di estrogeni rispetto agli aspetti degli effetti dipendenti dal composto (per-AAS) saranno marcatamente anti-estrogenici – l’inibizione delle gonadotropine secrete dall’ipofisi (che riducono indirettamente gli estrogeni nell’uomo attraverso la soppressione della sintesi e della secrezione di T endogeno [steroidogenesi] da cui dipende la biosintesi dell’Estradiolo [E2] nell’uomo), e il blocco diretto dell’attività degli estrogeni a livello degli organi bersaglio, impedendo l’assorbimento degli estrogeni nelle cellule (ad es. g., cellule sinoviali, causando sintomi di “articolazione secca e dolorante”).

Boldenone:

Struttura molecolare del Boldenone.

Il Boldenone, rispetto al Testosterone, aromatizza maggiormente in Estrone (E1) e scarsamente in Estradiolo (E2) [5]. L’E1 è un estrogeno debole perché manca del gruppo 17β-OH dell’E2 e possiede appena il 2% della potenza dell’E2 nel transattivare l’ER-α [6]. Poiché l’espressione dell’isoenzima 17β-HSD² dell’individuo determina il flusso netto dell’equilibrio E1/E2, è particolarmente determinante nel caso degli effetti del Boldenone sul flusso netto di estrogenicità.

Il Boldenone è soggetto a una grande variazione interindividuale rispetto a tutti e tre i fattori enumerati (profilo ormonale legato¹, espressione dell’isozima 17β-HSD² ed espressione dell’Aromatasi³). La sua Vmax relativamente lenta (velocità di reazione dell’Aromatasi), l’aromatizzazione maggiore in E1 (un estrogeno debole) e minore in E2, le sue porzioni libere o legate e il numero assoluto di Aromatasi sono fattori che determinano un’ampia divergenza degli effetti del Boldenone sull’estrogenicità.

Gestione dell’estrogenicità

Per visualizzare il modo in cui l’utente dovrebbe approcciarsi alla gestione dell’estrogenicità si può ricorrere a un semplice modello: la curva a U inversa:

Figura: Un modello semplificato – la curva a U.

L’asse x è correlato all’attivazione ER a livello tissutale, che potrebbe non essere riflessa dalle concentrazioni di estrogeni nel sangue. L’asse y riflette la tollerabilità. L’area sotto la curva agli estremi (troppo bassa o troppo alta) è caratteristicamente intollerabile. La gestione dell’estrogenicità è quindi un “problema Goldilocks”. L’estrogenicità non può essere troppo bassa o troppo alta, ma deve essere “giusta” rispetto alla tollerabilità individuale.

La sezione che segue è di carattere pratico: un diagramma di flusso decisionale a cui l’utilizzatore può fare riferimento in caso di sospetta bassa estrogenicità (“crash E2”).

Pratica – Un diagramma di flusso del processo decisionale per affrontare la bassa estrogenicità derivante dall’uso di Boldenone e/o Methenolone:

Diagramma di flusso indicativo/esemplificativo del processo decisionale di fronte a sintomi di bassa estrogenicità.

Conclusioni:

L’estrogenicità (sintomi associati all’attivazione dell’ER) degli AAS è soggetta a effetti per-AAS e per utilizzatore. Il Methenolone, in quanto AAS non aromatizzabile e DHT derivato, agisce come antiestrogeno e androgeno. Il Boldenone è un composto interessante proprio per il fatto che è soggetto a effetti divergenti tra gli utilizzatori, che dipendono da fattori quali il profilo ormonale di legame¹, l’espressione dell’isoenzima 17β-HSD² e l’espressione dell’Aromatasi³. Le analisi del sangue di laboratorio spesso non sono sufficientemente precise per gli utilizzatori di AAS che cercano di capire l’estrogenicità a causa di fattori che includono gli effetti locali sui tessuti e le dissociazioni tra intra- ed endocrinologia. È per questo motivo che l’auto interpretazione delle analisi del sangue e il loro utilizzo per dettare il dosaggio e le pratiche dei farmaci ancillari (vedi SERM e/o AI) – che sono più spesso cattiva “bro-science” che medicina – piuttosto che rimanere semplicemente in sintonia con la tollerabilità di questi agenti e lavorare attraverso il diagramma di flusso presentato come necessario, porta il più delle volte a un frustrante gioco di “whack-a-mole” per gli utilizzatori di AAS.

Gabriel Bellizzi [CEO BioGenTech]

Riferimenti e fonti:

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Alimentazione, Dimagranti/"Fat Burner", Diuretici, Effetti collaterali, Endocrinologia, Integrazione OTC, Supplementazione farmacologica

Uso/abuso dei diuretici nello sport: farmacologia, tossicologia e analisi.

Introduzione:

Da quando esistono gli eventi sportivi, il desiderio di ottenere un vantaggio competitivo è sempre stato presente. Con gli enormi incentivi finanziari e le conseguenti pressioni per eccellere associate all’industria sportiva internazionale, i tentativi di ottenere un vantaggio competitivo, in particolare con l’uso di farmaci che migliorano le prestazioni, sono aumentati (Barroso et al., 2008). Nonostante le notizie sull’uso di sostanze per migliorare le prestazioni atletiche risalgano a secoli fa, i test sugli atleti per verificare l’uso di farmaci che migliorano le prestazioni sono iniziati, almeno nel blocco occidentale, solo nel 1968 (Barroso et al., 2008; Botrè, 2008). Da allora, il Comitato Olimpico Internazionale (CIO) e l’Agenzia Mondiale Antidoping (WADA) hanno costantemente aggiornato un elenco di sostanze vietate. I composti e i metodi inclusi nella lista sono quelli che possono essere utilizzati da un atleta per ottenere un vantaggio sleale (WADA, 2009b). Le sostanze presenti nella Lista proibita includono steroidi androgeni anabolizzanti, glucocorticosteroidi, ormoni peptidici e loro modulatori, antagonisti ormonali e loro modulatori, stimolanti, β2-agonisti, narcotici, alcol, β-bloccanti, cannabinoidi, diuretici e agenti mascheranti (WADA, 2009b). L’obiettivo di questo articolo è di rivedere la farmacologia dei diuretici e le applicazioni dei diuretici al doping sportivo, oltre a descrivere in dettaglio le metodologie analitiche attualmente descritte per rilevare e identificare i diuretici nelle urine. Tutte le classi di diuretici (descritte in dettaglio più avanti nel presente articolo) sono vietate nello sport competitivo.

I diuretici sono agenti terapeutici utilizzati per aumentare la velocità del flusso urinario e l’escrezione di sodio al fine di regolare il volume e la composizione dei liquidi corporei o di eliminare i liquidi in eccesso dai tessuti (Jackson, 2006). Sono utilizzati nella terapia clinica per il trattamento di varie malattie e sindromi, tra cui ipertensione, insufficienza cardiaca, cirrosi epatica, insufficienza renale, malattie renali e polmonari, oltre che per una più generale riduzione degli effetti negativi della ritenzione di sali e/o acqua (Jackson, 2006). I diuretici sono stati vietati per la prima volta nello sport (sia in gara che fuori) nel 1988 perché possono essere utilizzati dagli atleti per due motivi principali. In primo luogo, la loro potente capacità di rimuovere l’acqua dal corpo può causare una rapida perdita di peso che può essere necessaria per raggiungere una categoria di peso negli eventi sportivi. In secondo luogo, possono essere utilizzati per mascherare la somministrazione di altri agenti dopanti, riducendo la loro concentrazione nelle urine soprattutto grazie all’aumento del volume di queste ultime. L’effetto di diluizione delle urine dei diuretici permette di classificarli come agenti mascheranti e ne preclude l’uso sia in gara che fuori. Alcuni diuretici provocano un effetto mascherante anche alterando il pH urinario e inibendo l’escrezione passiva di farmaci acidi e basici nelle urine (Ventura e Segura, 1996; Goebel et al., 2004; Trota e Kazlauskas, 2004; Furlanello et al., 2007).

Nel 2008, i diuretici hanno rappresentato il 7,9% di tutti i risultati analitici avversi segnalati dai laboratori WADA, con un numero totale di 436 casi (WADA, 2009a). Tutte le classi di diuretici erano rappresentate nei casi positivi; l’idroclorotiazide è stato il diuretico più comunemente rilevato, con 137 casi. La Tabella 1 riassume le statistiche dei risultati positivi ai diuretici di tutti i laboratori WADA dal 2003 al 2009. In tutti e sei gli anni, tutte le classi di diuretici sono state rappresentate nei risultati positivi (WADA, 2004; 2005; 2006; 2007; 2008a; 2009a;). Nel corso degli anni, il numero totale di casi è aumentato; questa tendenza all’aumento dei risultati positivi può essere dovuta non solo a un aumento dell’abuso, ma anche al miglioramento dei metodi di rilevamento.

Tabella 1.

Sebbene l’applicazione principale dei diuretici sia quella di aumentare l’escrezione renale di sale e acqua, i loro effetti non si limitano al sodio e al cloruro; possono anche influenzare l’assorbimento e l’escrezione renale di altri cationi (K+, H+, Ca2+ e Mg2+), anioni (Cl-, HCO3- e H2PO4-) e acido urico (Jackson, 2006). Questa classe farmacologica di farmaci comprende composti con diverse proprietà farmacologiche e fisico-chimiche. Data la varietà dei composti diuretici, la classificazione di questi farmaci può basarsi su diversi criteri. Le categorie di classificazione più comuni sono: sito d’azione nel nefrone, efficacia relativa, struttura chimica, effetti sull’escrezione di potassio, somiglianza con altri diuretici e meccanismo d’azione (Jackson, 2006). Nella sezione seguente, questo articolo riassumerà brevemente la farmacologia e la tossicologia delle classi di diuretici in base al meccanismo d’azione. La Figura 1 mostra esempi di strutture diuretiche raggruppate per meccanismo d’azione: inibitori dell’anidrasi carbonica (CA), inibitori del simporter Na+/K+/2Cl- (diuretici dell’ansa), inibitori del simporter Na+/Cl- (diuretici tiazidici e simil-tiazidici), diuretici osmotici, inibitori dei canali Na+ dell’epitelio renale (alcuni diuretici risparmiatori di potassio) e antagonisti del recettore mineralcorticoide (MR); si noti la varietà delle strutture molecolari. La Figura 2 illustra in dettaglio il sito e il meccanismo delle classi di diuretici nel nefrone (Figura 2A).

Figura 1
Esempi di strutture diuretiche raggruppate per meccanismo d’azione. (A) inibitori dell’anidrasi carbonica; (B) inibitori del simpatizzante Na+/K+/2Cl- (diuretici dell’ansa); (C) inibitori del simpatizzante Na+/Cl- (diuretici tiazidici e simil-tiazidici); (D) diuretici osmotici; (E) inibitori dei canali Na+ dell’epitelio renale (alcuni diuretici risparmiatori di potassio); (F) antagonisti del recettore mineralcorticoide (MR) (antagonisti dell’aldosterone e alcuni diuretici risparmiatori di potassio).
Figura 2
Sito e meccanismo d’azione dei diuretici. (A) Il nefrone con le principali divisioni etichettate. (B) Meccanismo degli inibitori dell’anidrasi carbonica nel tubulo prossimale. (C) Meccanismo degli inibitori del simpatizzante Na+/K+/2Cl- nel tratto ascendente spesso dell’ansa di Henle. (D) Meccanismo degli inibitori del simpatizzante Na+/Cl- nel tubulo distale. (E) Meccanismo degli inibitori dei canali Na+ dell’epitelio renale e degli antagonisti dei recettori mineralcorticoidi nel dotto collettore. Aldo, aldosterone; CA, anidrasi carbonica; MR, recettore dei mineralocorticoidi. Figura modificata da Jackson (2006).

L’identificazione e la quantificazione dei composti proibiti e/o dei loro prodotti metabolici è stato un compito importante nei test antidoping sportivi (Cowan e Kicman, 1997). Storicamente, la rilevazione dei diuretici nei campioni biologici è stata ottenuta utilizzando la cromatografia liquida ad alte prestazioni (HPLC) con rilevazione a raggi ultravioletti (UV-DAD). Tuttavia, la tecnica di rilevamento HPLC-DAD non è specifica per l’identificazione inequivocabile delle sostanze. Pertanto, per la conferma è necessaria la metodologia dello spettro di massa, secondo le normative antidoping internazionali (Trout e Kazlauskas, 2004; Thevis e Schanzer, 2007; WADA, 2009c). La gascromatografia/spettrometria di massa (GC/MS), dopo un’adeguata preparazione e derivatizzazione del campione, è stata, nell’ultimo decennio, la tecnica analitica più utilizzata per la rilevazione dei diuretici. Recentemente, tuttavia, a causa dell’eterogeneità delle strutture chimiche e delle proprietà fisico-chimiche dei diuretici e dell’avvento di una strumentazione più economica, si è diffuso l’uso della cromatografia liquida/MS (LC/MS) (Thevis e Schanzer, 2007). La preparazione del campione prima dell’analisi LC/MS è più semplice rispetto alla GC/MS e non è necessaria alcuna derivatizzazione. Ventura e Segura hanno pubblicato una revisione completa dell’analisi dei diuretici nel 1996 (Ventura e Segura, 1996). Questo articolo si concentrerà principalmente sugli sviluppi e sulle tecniche che sono state sviluppate da allora.

Farmacologia e tossicologia dei diuretici:

  • Inibitori dell’Anidrasi Carbonica

Gli Inibitori dell’Anidrasi Carbonica (Figura 1A) sono per definizione una classe di sostanze che agiscono come inibitori della CA (carbonato deidratasi, carbonato idrolasi, E.C.4.2.1.1) nelle cellule del tubulo prossimale del nefrone (Figura 2B). La CA è un metalloenzima di zinco espresso nell’uomo come una famiglia di almeno 15 isoenzimi (Tashian, 2000), quattro dei quali (CA II, CA IV, CA XII e CA XIV) sono presenti nel rene (Schwartz, 2002). La CA di tipo II, l’isoenzima più potente, rappresenta il 95% della CA totale nel rene e si trova come proteina solubile nel citoplasma. La CA di tipo IV, un isoenzima legato alla membrana, si trova nelle membrane luminali e basolaterali. Questo enzima svolge un ruolo chiave nel riassorbimento del bicarbonato e nella secrezione acida nel nefrone, catalizzando reversibilmente la reazione di idratazione della CO2 con la produzione di ioni H+ e bicarbonato. Sia la CA II che la CA IV sono inibite dai sulfamidici, in particolare dai sulfamidici aromatici con il gruppo funzionale -SO2NH2 non sostituito. La ridotta capacità di scambiare Na+ con H+ in presenza di questi diuretici determina una debole azione diuretica. Inoltre, il bicarbonato viene trattenuto nel lume con conseguente aumento del pH urinario a circa 8 e successivo sviluppo di un’acidosi metabolica. Anche l’escrezione di fosfato viene aumentata con un meccanismo non del tutto chiarito. L’escrezione di Ca2+ e Mg2+ non viene influenzata.

Secrezione H+ a livello del dotto collettore. Effetto netto: Riassorbimento di NaHCO3 ed H2O.
Acetazolamide

Attualmente sono disponibili tre principali inibitori della CA come diuretici (si veda la Figura 1A per le strutture): l’Acetazolamide (il prototipo della classe, una Sulfonamide senza attività antibatterica), la Diclorfenamide e la Metazolamide. Tutti mostrano una biodisponibilità orale del 100% con un’emivita di 6-14 ore. L’Acetazolamide e la Diclorfenamide sono escrete dai reni come farmaci intatti, mentre la Metazolamide è ampiamente metabolizzata. La principale indicazione terapeutica degli inibitori della CA è il glaucoma ad angolo aperto. L’Acetazolamide è spesso utilizzata per la prevenzione del mal di montagna da alta quota (AMS), un effetto patologico dell’alta quota sull’organismo causato dall’esposizione acuta a una bassa pressione parziale di ossigeno in alta quota che può progredire fino all’edema da alta quota (polmonare e cerebrale). (Coote, 1991; Botrè e Botrè, 1993). L’Acetazolamide aumenta l’escrezione di bicarbonato nelle urine, rendendo il sangue più acido e aumentando la ventilazione, favorendo così l’acclimatazione all’alta quota. L’Acetazolamide è utilizzata anche per il trattamento dell’edema. Gli inibitori della CA possono anche essere utilizzati terapeuticamente per il trattamento della ritenzione di liquidi pre-mestruale.

L’anidrasi carbonica è presente in numerosi tessuti extrarenali, tra cui l’occhio, la mucosa gastrica, il pancreas, il sistema nervoso centrale e gli eritrociti. A causa della diversa localizzazione nell’organismo, gli inibitori della CA sono tipicamente utilizzati per indicazioni non diuretiche, come il glaucoma, per diminuire la velocità di formazione dell’umor acqueo e di conseguenza ridurre la pressione intraoculare. È stato dimostrato che la somministrazione topica di dorzolamide, un inibitore della CA che abolisce l’attività enzimatica nel corpo ciliare, non produce alcun effetto diuretico (Mazzarino et al., 2001). Gli inibitori della CA sono utilizzati anche come farmaci antiepilettici, in parte a causa della produzione di acidosi metabolica.

La maggior parte degli effetti avversi, delle controindicazioni e delle interazioni farmacologiche sono conseguenza dell’alcalinizzazione urinaria o dell’acidosi metabolica. Gli effetti avversi, poco frequenti, sono simili a quelli dei sulfamidici. La deviazione dell’ammoniaca di origine renale dall’urina alla circolazione sistemica, la formazione di calcoli e la colica ureterale che causano la precipitazione di sali di fosfato di calcio nelle urine alcaline, il peggioramento dell’acidosi metabolica o respiratoria e la riduzione del tasso di escrezione urinaria di basi organiche deboli sono altri effetti avversi degli inibitori della CA.

L’efficacia degli inibitori della CA come agenti singoli è bassa e l’utilità a lungo termine degli inibitori della CA è spesso compromessa dallo sviluppo di processi di compensazione come l’acidosi metabolica. Inoltre, l’uso continuo di inibitori della CA può comportare una diminuzione dell’effetto terapeutico desiderato. L’acetazolamide ha rappresentato l’1,4% dei risultati positivi per i diuretici nel 2008 (WADA, 2009a).

  • Inibitori del co-trasportatore Na+/K+/2Cl- (diuretici dell’ansa):

Gli inibitori del co-trasportatore Na+/K+/2Cl- (Figura 1B) sono una classe di diuretici a breve durata d’azione molto potenti che si legano al sito di legame del Cl- situato nel dominio transmembrana del co-trasportatore Na+/K+/2Cl-, che si trova nell’arto ascendente spesso dell’ansa di Henle (Figura 2C). Il blocco della funzione di questo simpatizzante determina una significativa riduzione della capacità del rene di concentrare l’urina e un conseguente aumento significativo dell’escrezione urinaria di Na+ e Cl-. Si verifica anche un marcato aumento dell’escrezione di Ca2+, Mg2+ e K+. Anche l’escrezione di acido urico aumenta con la somministrazione acuta, mentre la somministrazione cronica ha l’effetto opposto.

Furosemide

Gli inibitori del co-trasportatore Na+/K+/2Cl- sono la Furosemide, la Bumetanide, l’Acido Etacrinico, la Torsemide, l’Assosemide, la Piretanide e la Tripamide (strutture illustrate nella Figura 1B). Oltre il 90% dei farmaci si lega alle proteine plasmatiche. Sono assorbiti rapidamente e ampiamente dal tratto gastrointestinale (65-90%), ma hanno un’emivita molto breve (meno di 1 ora per Bumetanide e Piretanide e un massimo di 3,5 ore per la Torsemide). Questi inibitori del simporto subiscono un parziale metabolismo (epatico per Bumetanide e Torsemide, Glucuronazione renale per gli altri) con escrezione renale come farmaci intatti (Shankar e Brater, 2003).

A causa della loro struttura a base di Sulfonamidi, alcuni diuretici dell’ansa hanno una debole attività inibitoria della CA che aumenta ulteriormente l’effetto diuretico di questi farmaci. Inoltre, hanno effetti vascolari diretti (Dormans et al., 1996) che aumentano acutamente la capacità venosa sistemica e riducono la pressione di riempimento del ventricolo sinistro. Questo effetto, particolarmente evidente per la furosemide, giova ai pazienti con edema polmonare anche prima che si verifichi la diuresi.

Una delle principali indicazioni dei diuretici dell’ansa è il trattamento dell’edema polmonare acuto. Vengono utilizzati anche per il trattamento dell’insufficienza cardiaca congestizia cronica. Ciò comporta una significativa riduzione della mortalità, una diminuzione del rischio di peggioramento dell’insufficienza cardiaca e un miglioramento della capacità di esercizio (Faris et al., 2002). I diuretici dell’ansa sono anche ampiamente utilizzati per il trattamento dell’ipertensione (van der Heijden et al., 1998). Gli inibitori del simpatizzatore Na+/K+/2Cl- sono indicati anche nel trattamento dell’edema e dell’ascite della cirrosi epatica, nel trattamento dell’edema della sindrome nefrosica e per l’iponatriemia a rischio di vita.

Gli effetti avversi sono tutti correlati allo squilibrio di liquidi ed elettroliti. Essi comprendono iponatriemia e/o deplezione del volume del liquido extracellulare (associati a ipotensione, collasso circolatorio ed episodi tromboembolici), alcalosi ipocloremica, ipokaliemia (che induce aritmie cardiache), ipomagnesiemia, iperuricemia (che occasionalmente porta alla gotta) e iperglicemia. Inoltre, aumentano i livelli plasmatici di colesterolo e trigliceridi delle lipoproteine a bassa densità, mentre diminuiscono i livelli plasmatici di colesterolo delle lipoproteine ad alta densità. I diuretici ad ansa possono causare ototossicità, soprattutto l’Acido Etacrinico. Questa classe di diuretici presenta interazioni farmacologiche con diverse sostanze, tra cui Aminoglicosidi, anticoagulanti, glicosidi digitalici, Litio, Propranololo, Sulfoniluree, Cisplatino, Probenecid e Amfotericina B. Il sinergismo dell’attività diuretica dei diuretici dell’ansa e dei diuretici tiazidici associati porta a una diuresi profonda.

Nel 2008, gli inibitori del simpatizzatore Na+/K+/2Cl- hanno rappresentato il 24,6% dei campioni positivi al doping diuretico. La furosemide è stata il secondo diuretico più frequentemente rilevato, con 104 campioni positivi (23,9%) (WADA, 2009a).

  • Inibitori del co-trasportatore Na+/Cl- (tiazidi e tiazidi-simili):

Gli inibitori del simpatizzatore Na+/Cl- (Figura 1C) hanno un’azione diuretica ottimale nel tubulo convoluto distale iniziale e un effetto diuretico minore nel tubulo prossimale. Inoltre, anche alcuni diuretici tiazidici sono deboli inibitori del CA. Riducono il riassorbimento di Na+ attraverso l’inibizione del co-trasporto Na+/Cl- (Figura 2D). Il legame di Na+ o Cl- al simpatizzatore Na+/Cl- modifica l’inibizione del simpatizzatore indotta dai tiazidici, suggerendo che il sito di legame dei tiazidici è condiviso o alterato sia dal Na+ che dal Cl- (Monroy et al., 2000).

Bendroflumethiazide

Alcuni esempi di farmaci appartenenti a questa classe sono i seguenti (si veda la struttura nella Figura 1C): Bendroflumethiazide, Clorotiazide, Idroclorotiazide, Idroflumetiazide, Meticlorotiazide, Politiazide, Triclormetiazide, clortalidone, Indapamide, Metolazone e Chinetazone. In generale, tutti mostrano una buona biodisponibilità dopo somministrazione orale (100% per la Bendroflumetazide e la Politiazide, almeno il 50% per l’Idroflumetiazide e gli altri). Sono parzialmente metabolizzati da vie sconosciute e sono parzialmente escreti come farmaci intatti dal rene. Il legame con le proteine plasmatiche varia notevolmente tra i vari gruppi. Gli ampi intervalli di emivita variano da 1,5 h per la Clorotiazide a quasi 50 h per il Clortalidone.

Sebbene ci si aspetti che questa classe di diuretici aumenti notevolmente l’escrezione di Na+ e Cl-, questo effetto è moderato poiché circa il 90% del Na+ filtrato viene riassorbito prima di raggiungere il tubulo contorto distale. Come i diuretici dell’ansa, gli inibitori del co-trasportatore Na+/Cl- influenzano l’escrezione di K+ e di acido urico con gli stessi meccanismi; l’escrezione di K+ è marcatamente aumentata dopo la somministrazione e l’escrezione di acido urico è aumentata dopo la somministrazione acuta e diminuisce dopo la somministrazione cronica. Tuttavia, diminuiscono l’escrezione di Ca2+ (Friedman e Bushinsky, 1999).

I diuretici tiazidici sono i più utilizzati. Sono impiegati come terapia di prima linea per l’ipertensione, da soli o in combinazione con altri farmaci antipertensivi (Chobanian et al., 2003). Sono utilizzati anche per il trattamento dell’edema associato a malattie cardiache, epatiche e renali. I diuretici tiazidici sono frequentemente utilizzati per il loro basso costo, l’elevata tolleranza, la buona compliance (somministrazione una volta al giorno), le poche controindicazioni, l’efficacia paragonabile a quella di altre classi di agenti antipertensivi e i comprovati benefici nel ridurre la morbilità e la mortalità cardiovascolare.

Anche in questo caso, come per i diuretici dell’ansa, la maggior parte degli effetti avversi degli inibitori del simporto Na+/Cl- sono dovuti ad anomalie dell’equilibrio dei fluidi e degli elettroliti e comprendono: deplezione del volume extracellulare, ipotensione, ipokaliemia (che compromette l’effetto antipertensivo), iponatremia, ipocloremia, alcalosi metabolica, ipomagnesiemia, ipercalcemia, iperuricemia e iperglicemia (il diabete mellito latente può essere smascherato durante la terapia) (Wilcox et al. , 1999). Tuttavia, a differenza dei diuretici dell’ansa, gli inibitori della simporta Na+/Cl- aumentano i livelli plasmatici di colesterolo delle lipoproteine a bassa densità, colesterolo totale e trigliceridi totali e l’incidenza della disfunzione erettile è maggiore.

Le interazioni farmaco-diuretico tiazidico e tiazidico-simile causano una diminuzione dell’effetto degli anticoagulanti, degli agenti uricosurici, delle sulfoniluree e dell’insulina e aumentano gli effetti dovuti al sinergismo d’azione tra anestetici, diazossido, glicosidi digitalici, litio, vitamina D e diuretici dell’ansa.

Gli inibitori del co-trasportatore Na+/Cl- sono stati la classe di diuretici più abusata nel 2008 secondo le statistiche WADA, con il 38,7% dei campioni positivi. L’idroclorotiazide è stato il diuretico più rilevato, trovato nel 31,4% (137) dei campioni positivi (WADA, 2009a).

  • Diuretici osmotici:
Isosorbide

I diuretici osmotici sono una classe di composti non metabolizzabili a basso peso molecolare. Solo quattro composti sono inclusi in questa classe di diuretici: Glicerina, Isosorbide, Mannitolo e Urea. Le strutture molecolari sono riportate nella Figura 1D. Questi composti sono relativamente inerti dal punto di vista farmacologico, liberamente filtrabili dal glomerulo e non diffondibili attraverso il nefrone. Vengono somministrati in dosi elevate, non solo per via orale (Glicerina, Isosorbide) ma anche per via endovenosa (Mannitolo, Urea). Tale somministrazione aumenta significativamente l’osmolalità del plasma e del fluido tubulare e, a sua volta, provoca un aumento dell’osmolalità delle urine con conseguente riduzione del riassorbimento di acqua nel nefrone distale/dotti collettori. I diuretici osmotici agiscono sia nel tubulo prossimale che nell’ansa di Henle, con quest’ultima come sito d’azione principale. Questi diuretici agiscono anche attraverso un effetto osmotico nei tubuli e riducendo la tonicità midollare. Le emivite variano da meno di 1 ora nel caso della Glicerina e del Mannitolo a quasi 10 ore per l’Isosorbide.

Estraendo acqua dai compartimenti intracellulari, i diuretici osmotici espandono il volume del fluido extracellulare, riducono la viscosità del sangue e inibiscono il rilascio di renina. Ne consegue un aumento dell’escrezione urinaria di tutti gli elettroliti, Na+, K+, Ca2+, Mg2+, Cl-, HCO3- e PO43-. Il loro uso è limitato a situazioni cliniche ben definite; ad esempio, il mannitolo viene utilizzato per ridurre l’edema cerebrale e la massa cerebrale prima e dopo un intervento di neurochirurgia, nella necrosi tubulare acuta come protettore renale (Levinsky e Bernard, 1988) e per il trattamento della sindrome da disequilibrio dialitico. Poiché i diuretici osmotici estraggono acqua dall’occhio e dal cervello, sono tutti utilizzati per controllare la pressione intraoculare durante gli attacchi acuti di glaucoma e nella chirurgia oculare.

La terapia diuretica osmotica può causare ipernatremia e disidratazione a causa della perdita di acqua in eccesso rispetto alla perdita di elettroliti. Al contrario, il loro uso può portare all’iponatriemia, responsabile dei comuni effetti avversi (cefalea, nausea e vomito). L’iperglicemia può verificarsi come conseguenza del metabolismo della glicerina.

  • Inibitori dei canali Na+ dell’epitelio renale:

Gli inibitori dei canali Na+ dell’epitelio renale (Figura 1E) agiscono nelle cellule del tubulo distale tardivo e del dotto collettore del nefrone inibendo il riassorbimento di Na+ e la secrezione di K+ e H+ (Figura 2E). Il meccanismo molecolare è il blocco dei canali epiteliali del Na+ nella membrana luminale attraverso la competizione con il Na+ per le aree cariche negativamente all’interno del poro del canale del Na+.

Triamterene

Gli unici due farmaci di questa classe in uso clinico sono il Triamterene e l’Amiloride (strutture illustrate anche nella Figura 1E). Entrambi i farmaci mostrano un modesto effetto diuretico da soli e un piccolo aumento dell’escrezione di Na+ e Cl-. In genere, vengono utilizzati in combinazione con altri diuretici per compensare i loro gravi effetti kaliuretici e preservare i livelli di potassio nei pazienti a rischio di ipokaliemia. Nel trattamento dell’edema o dell’ipertensione, la combinazione di un inibitore dei canali del Na+ con un diuretico tiazidico o dell’ansa potenzia l’effetto diuretico e antipertensivo.

Gli inibitori dei canali del Na+ mostrano una bassa biodisponibilità orale e grandi differenze nell’emivita (più di 20 ore per l’amiloride, meno di 5 ore per il triamterene). La via di eliminazione è prevalentemente renale per l’Amiloride intatta, mentre il Triamterene viene ampiamente metabolizzato nel 4-idrossitriamterene solfato attivo ed escreto nelle urine. Gli effetti avversi più comuni degli inibitori dei canali del Na+ sono nausea, vomito, diarrea, cefalea, crampi alle gambe e vertigini. L’effetto avverso più pericoloso degli inibitori dei canali del Na+ è l’iperkaliemia. Il Triamterene può anche ridurre la tolleranza al glucosio e indurre fotosensibilizzazione.

L’Amiloride e il Triamterene sono stati rilevati nel 3% dei campioni positivi al doping diuretico nel 2008 (WADA, 2009a).

  • Antagonisti dei recettori dei mineralcorticoidi

Gli antagonisti dei recettori dei mineralcorticoidi (Figura 1F) sono inibitori competitivi dell’Aldosterone che si legano e inibiscono gli MR citosolici presenti nelle cellule epiteliali del tubulo distale tardivo e del dotto collettore del nefrone (Figura 2E).

Il MR è un membro della superfamiglia dei recettori nucleari per gli steroidi. Normalmente, l’Aldosterone entra nella cellula epiteliale e si lega ai MR. Il complesso MR-aldosterone trasloca poi nel nucleo dove si lega a specifiche sequenze di DNA (elementi responsivi all’ormone), regolando così l’espressione di molteplici prodotti genici chiamati proteine indotte dall’aldosterone. A differenza del complesso MR-aldosterone, il complesso MR-antagonista non è in grado di indurre la sintesi di proteine indotte dall’aldosterone.

Spironolattone

I composti appartenenti a questa classe (vedi anche Figura 1F per le strutture molecolari) sono, ad esempio, lo Spironolattone, il Canrenone, il Canrenoato di Potassio e l’Eplerenone. La disponibilità orale dello Spironolattone, la molecola prototipo della classe, è di circa il 65%; è ampiamente metabolizzato, subisce un ricircolo enteroepatico, si lega fortemente alle proteine plasmatiche e ha un’emivita breve (circa 1,6 h) (Beermann, 1984). Il Canrenone è un metabolita attivo dello Spironolattone con un’emivita 10 volte superiore (16,5 h) che prolunga l’effetto del composto madre. Il Canrenoato non è attivo, ma viene convertito in Canrenone nell’organismo. L’Eplerenone ha una buona disponibilità orale ed è ampiamente metabolizzato.

Gli antagonisti dei recettori dei mineralcorticoidi hanno effetti sull’escrezione urinaria simili a quelli degli inibitori dei canali Na+ dell’epitelio renale. L’efficacia clinica degli antagonisti dei MR dipende strettamente dai livelli endogeni di Aldosterone; livelli più elevati provocano effetti maggiori.

Questo gruppo di diuretici è molto utile come alternativa alla terapia sostitutiva del potassio. Di solito vengono impiegati in caso di elevate concentrazioni di potassio. Nel trattamento dell’edema e dell’ipertensione, questi farmaci vengono spesso co-somministrati con i diuretici tiazidici o dell’ansa, oltre che con gli altri diuretici risparmiatori di K+. Lo spironolattone è utile nel trattamento dell’iperaldosteronismo primario e dell’edema refrattario associato all’aldosteronismo secondario (Ouzan et al., 2002). Analogamente agli inibitori dei canali del Na+, l’effetto avverso più comune degli antagonisti del MR è l’iperkaliemia.

A causa della sua struttura molecolare (Figura 1F), lo Spironolattone ha una certa affinità per i recettori del Progesterone e degli Androgeni che causa alcuni effetti collaterali come ginecomastia, impotenza e irregolarità mestruali. Al contrario, grazie al gruppo 9,11-epossido, l’Eplerenone ha un’affinità molto bassa per i Recettori del Progesterone e degli Androgeni (<1% e <0,1%, rispettivamente) rispetto allo Spironolattone. La somministrazione cronica di Spironolattone può indurre tumori maligni; in particolare, è stato osservato il cancro al seno. Per quanto riguarda le interazioni farmaco-farmaco, i salicilati riducono la secrezione tubulare di Canrenone e diminuiscono l’efficacia diuretica dello Spironolattone, mentre quest’ultimo altera la clearance dei glicosidi digitalici.

Canrenone e Spironolattone insieme hanno rappresentato il 4,3% dei campioni positivi al doping diuretico nel 2008 (WADA, 2009a).

Diuretici e Sport:

  • Osservazioni generali

Come già detto, i diuretici sono comunemente prescritti in medicina clinica per il trattamento dell’ipertensione e di altri disturbi cardiovascolari. Questi composti sono anche frequentemente utilizzati in modo illecito nello sport. I diuretici sono vietati in tutti gli sport perché possono causare una rapida perdita di peso e possono agire come agenti mascheranti (per nascondere gli effetti di altre sostanze proibite) sia in gara che fuori. Tuttavia, il Codice Mondiale Antidoping (WADA, 2009f) consente l’uso terapeutico dei diuretici quando gli atleti e i loro medici richiedono un’esenzione per uso terapeutico (TUE) secondo lo Standard Internazionale per le TUE (WADA, 2009d). La TUE è definita come “l’autorizzazione all’uso, a scopo terapeutico, di sostanze o metodi contenuti nella Lista delle sostanze o dei metodi proibiti, ogni volta che viene approvata da un Comitato per l’esenzione dall’uso terapeutico sulla base di un dossier medico documentato prima dell’uso della sostanza nello sport”. Per i diuretici, l’uso terapeutico principale consentito è quello per l’ipertensione (WADA, 2008b). Va notato che una TUE non è valida se l’urina di un atleta contiene un diuretico in associazione a un livello soglia o sotto-soglia di un’altra sostanza esogena inclusa nella Lista proibita. Grazie alla TUE, alcuni atleti fanno uso di diuretici per scopi medici legittimi; in molti casi, tuttavia, l’uso di diuretici è illecito (Clarkson e Thompson, 1997).

  • DOPING e Diuretici

Ragionevolmente, l’uso più efficace dei diuretici nel doping sportivo sarebbe prima di un test antidoping. I diuretici aumentano il volume delle urine e diluiscono gli agenti dopanti e i loro metaboliti presenti nelle urine, rendendone più problematica l’individuazione da parte delle analisi antidoping convenzionali. Per questo motivo, i diuretici sono classificati come agenti mascheranti nella Lista proibita della WADA (classe S5: “Diuretici e altri agenti mascheranti”) (WADA, 2009b).

Sebbene vi siano poche prove di un miglioramento delle prestazioni atletiche in seguito alla somministrazione di diuretici, il loro abuso è molto diffuso tra gli atleti che vogliono perdere peso rapidamente. Ad esempio, l’uso di diuretici può consentire a un atleta di ridurre transitoriamente il peso corporeo, il che rappresenta un chiaro vantaggio nella lotta, nel pugilato, nel judo e nel sollevamento pesi, nonché negli sport in generale in cui sono coinvolte categorie di peso e tra gli atleti che desiderano mantenere un peso corporeo basso, come le ginnaste e le ballerine. Gli sciatori e gli alpinisti, tuttavia, fanno un uso legittimo dell’acetazolamide (un inibitore della CA che agisce anche su siti diversi dal rene) per prevenire l’AMS.

Come già detto, i diuretici sono vietati nello sport perché possono essere utilizzati: (i) direttamente, per produrre una rapida perdita di peso che può essere fondamentale per raggiungere una categoria di peso negli eventi sportivi; e/o (ii) indirettamente, per alterare il normale profilo di metabolismo/escrezione di altre sostanze dopanti. In entrambi i casi, discussi più dettagliatamente in seguito, la somministrazione di diuretici può essere acuta o cronica, con dosi somministrate che possono superare notevolmente i livelli terapeutici. In generale, gli atleti possono utilizzare i diuretici in una singola dose alcune ore prima di una gara (ad esempio, lottatori o sportivi a scopo di mascheramento) o abusarne cronicamente per mesi (ad esempio, ginnaste). È importante notare che i diuretici di cui gli atleti abusano maggiormente (furosemide, idroclorotiazide e triamterene) hanno un’emivita breve e sono quindi non rilevabili nelle urine se i campioni non vengono raccolti entro 24-48 ore dall’ultima somministrazione.

  • Diuretici, esercizio fisico e perdita di peso

Nel tentativo di valutare l’importanza dell’uso di diuretici nella perdita di peso, Caldwell et al. (1984) hanno confrontato il diverso effetto della disidratazione acuta indotta dall’esercizio fisico, dalla sauna e dai diuretici sulla variazione di peso. I risultati hanno mostrato una diminuzione di 2,3 ± 0,8 kg dopo l’esercizio fisico, 3,5 ± 0,8 kg dopo la sauna e 3,1 ± 0,8 kg dopo la somministrazione di furosemide. Inoltre, i bodybuilder abusano di diuretici insieme a steroidi androgeno-anabolizzanti per accentuare la definizione muscolare e il tono corporeo. Nello stesso studio riportato da Caldwell et al. è stato dimostrato che la variazione del volume plasmatico negli atleti è pari a -0,9% dopo l’esercizio fisico, -10,3% dopo la sauna e -14,1% dopo la somministrazione di furosemide (quantità totale di 1,7 mg-kg-1 in due dosi divise, 16 ore prima del test) (Caldwell et al., 1984).

Una freccia indica un effetto moderato; due frecce indicano un effetto profondo.
GFR, velocità di filtrazione glomerulare; PRA, attività della renina plasmatica; VO2 max, massima captazione di ossigeno.

I diuretici possono avere diversi effetti fisiologici sulla fisiologia dell’esercizio, tra cui effetti sul metabolismo (termoregolazione, omeostasi del potassio), sul sistema cardiovascolare e sul sistema respiratorio [azioni polmonari, assorbimento di ossigeno (VO2)]. La maggior parte degli effetti è legata alle conseguenze della deplezione di volume e dello squilibrio e della deplezione di elettroliti. L’esercizio fisico può influenzare anche l’azione dei diuretici, con conseguenze sia sulla farmacologia che sulla farmacocinetica. A livello del nefrone, l’esercizio fisico può sia integrare che antagonizzare gli effetti dei diuretici. L’esercizio fisico induce acutamente un bilancio idrico negativo e l’esercizio fisico regolare a lungo termine abbassa la pressione sanguigna, aumentando le proprietà farmacologiche dei diuretici (Zappe et al., 1996). L’esercizio fisico influenza anche le azioni specifiche dei diuretici; può causare uno spostamento acuto del potassio intracellulare nello spazio intravascolare (Young et al., 1992) e potenziare l’effetto kaliuretico dei diuretici. Mentre i diuretici tiazidici sono associati all’insulino-resistenza (Moser, 1998), l’esercizio fisico potenzia l’effetto opposto (Plasqui e Westerterp, 2007). Nella maggior parte dei casi, l’esercizio fisico viene utilizzato come terapia per l’insulino-resistenza perché attiva le cellule β pancreatiche attraverso il sistema neuroadrenergico (Bordenave et al., 2008). Questo riduce i livelli di insulina nel sangue e di conseguenza aumenta il rilascio epatico di glucosio e diminuisce l’utilizzo muscolare dell’insulina (Bonen et al., 2006). Sebbene vi siano poche informazioni su come l’esercizio fisico influisca sulla farmacocinetica dei diuretici, clorotiazide, idroclorotiazide e triamterene hanno un’emivita di eliminazione abbastanza breve (1,5-4 ore) da essere influenzata da 1 ora o più di esercizio fisico prolungato (Somani, 1996), che riduce il flusso sanguigno renale ed epatico. Pertanto, queste sostanze non vengono sempre rilevate nei campioni di urina raccolti dopo una gara o al termine di un’intensa sessione di allenamento. È da notare che sia l’esercizio fisico sia i diuretici possono causare indipendentemente la perdita di liquidi ed elettroliti. La Tabella 2, adattata da Caldwell et al. (1984) e Reents (2000), riassume gli effetti dell’esercizio e dei diuretici sulla fisiologia renale.

È noto che durante l’esercizio fisico la temperatura del muscolo scheletrico supera la temperatura interna entro alcuni minuti, e l’alterazione dei sistemi termoregolatori dell’organismo è uno dei rischi principali dell’abuso di diuretici. La marcata disidratazione conseguente all’assunzione di diuretici esercita un effetto dannoso sui sistemi cardiovascolare e termoregolatorio dell’organismo durante l’esercizio e può portare a esaurimento, battito cardiaco irregolare, infarto e morte. È stato dimostrato che sia l’acetazolamide (Brechue e Stager, 1990), un leggero diuretico, sia la furosemide (Claremont et al., 1976), un potente diuretico, compromettono l’aumento adattativo del flusso sanguigno cutaneo durante l’esercizio.

I diuretici influenzano l’omeostasi del potassio nel muscolo in esercizio; il potassio intracellulare e il potenziale di membrana a riposo della cellula diminuiscono entrambi. Tutti i diuretici, tranne gli agenti risparmiatori di potassio, aumentano la kaliuresi, accelerando la deplezione del potassio intracellulare. L’ipokaliemia che ne consegue può portare a crampi muscolari e ad aritmie cardiache secondarie a spostamenti/perdite di elettroliti. D’altra parte, l’uso eccessivo di diuretici risparmiatori di potassio, come lo spironolattone, il triamterene e l’amiloride, può portare all’iperkaliemia e di conseguenza esporre gli atleti ad aritmie maligne (Appleby et al., 1994). Inoltre, l’interferenza della maggior parte dei diuretici con il metabolismo dell’acido urico può causare un attacco di gotta, che può essere molto doloroso (Koutlianos e Kouidi, 2006).

La disidratazione indotta dai diuretici influenza la frequenza cardiaca da sforzo. In particolare, a bassa intensità di esercizio risulta una frequenza cardiaca più elevata, mentre durante lo sforzo massimale l’effetto è minore o quasi assente (Stager et al., 1990). Ciò è particolarmente vero per l’abuso di acetazolamide (Brechue e Stager, 1990) e, in misura minore, di furosemide (Claremont et al., 1976). Studi condotti sugli inibitori della CA e sui diuretici tiazidici hanno dimostrato che dopo la somministrazione di acetazolamide (Brechue e Stager, 1990) o di una combinazione idroclorotiazide-triamterene (Nadel et al., 1980) il volume plasmatico e il volume dell’ictus sono significativamente diminuiti. La perdita di volume plasmatico e di volume del battito interrompe la termoregolazione attraverso la vasodilatazione periferica (raffreddamento per irraggiamento) e la sudorazione (raffreddamento per evaporazione), compromettendo la risposta vasodilatatoria fisiologica sia acuta che a lungo termine all’esercizio aerobico. Inoltre, gli antagonisti dell’aldosterone, in particolare lo spironolattone, interferiscono con l’aumento della sensibilità dei recettori dell’aldosterone dovuto all’ipervolemia indotta dall’esercizio (una conseguenza del normale adattamento all’esercizio fisico regolare).

  • Effetti aggiuntivi di classi specifiche di diuretici

Poiché la CA svolge un ruolo chiave nei meccanismi di regolazione acido-base, gli inibitori della CA sono l’unica classe di diuretici che può influenzare la funzione polmonare. È stato dimostrato che l’acetazolamide compromette l’eliminazione di CO2 durante l’esercizio fisico (Scheuermann et al., 1999), ma anche l’efflusso di CO2 dal muscolo inattivo (Kowalchuk et al., 1992). Nell’AMS, l’acetazolamide migliora l’ossigenazione alveolare aumentando le pressioni arteriose di ossigeno e abbassando le pressioni arteriose di anidride carbonica (Bradwell et al., 1986). Gli effetti metabolici cellulari dell’acetazolamide possono prevalere sui suoi effetti polmonari e causare un’inibizione del VO2 durante l’esercizio massimale (Stager et al., 1990; Kowalchuk et al., 1992). La furosemide diminuisce il volume tidalico, la ventilazione minima e il rapporto di scambio respiratorio alla soglia aerobica (Caldwell et al., 1984). Al contrario, i dati clinici indicano che la furosemide inalata riduce la broncocostrizione indotta dall’esercizio fisico nei bambini asmatici (Munyard et al., 1995). Gli effetti dei diuretici sul VO2 sono variabili. La furosemide provoca un effetto dose-dipendente; a basse dosi non ha alcuna influenza sul VO2 (Armstrong et al., 1985; Baum et al., 1986), ma il VO2 diminuisce significativamente a dosi più elevate (Caldwell et al., 1984). L’acetazolamide influisce sul VO2 solo durante l’esercizio massimale (Stager et al., 1990; Kowalchuk et al., 1992), poiché il VO2 non è influenzato in condizioni di normossia (Brechue e Stager, 1990), ma è notevolmente migliorato in condizioni di ipossia (Schoene et al., 1983). Gli effetti dell’acetazolamide sulle prestazioni dipendono dall’altitudine; a livello del mare (Heigenhauser et al., 1980) e in condizioni di normossia (Schoene et al., 1983; Stager et al., 1990) può compromettere le prestazioni aerobiche, ma in condizioni di ipossia diminuisce il tempo di esaurimento durante l’esercizio submassimale (Stager et al., 1990).

Infine, i diuretici tiazidici sono derivati dei sulfamidici e possono causare fotosensibilità se si pratica attività fisica all’aperto nelle ore di mezzogiorno.

Caldwell et al. hanno condotto uno studio sulla riduzione del carico di lavoro ciclistico indotta da diuretici per valutare gli effetti dell’ipoidratazione sulle prestazioni al cicloergometro. In questo studio, il VO2 max (massimo assorbimento di ossigeno) e il carico di lavoro in bicicletta diminuiscono negli atleti dopo l’assunzione di furosemide. Anche dopo la reidratazione, la resistenza muscolare e le prestazioni sono notevolmente compromesse dall’uso di diuretici (Caldwell et al., 1984). Ulteriori studi condotti su corridori di media distanza (Armstrong et al., 1985) e lottatori (Caldwell, 1987) hanno confermato che i diuretici riducono gli effetti sulla prestazione atletica complessiva. Sebbene non siano disponibili dati sufficienti per stabilire l’effetto del trattamento diuretico a lungo termine sulla capacità di esercizio, è stato chiaramente dimostrato che il trattamento diuretico a dose singola e a breve termine influisce negativamente sulla capacità di esercizio massimale e sulla durata dell’esercizio submassimale prolungato (Fagard et al., 1993). Per la moltitudine di ragioni sopra menzionate, gli svantaggi legati alla somministrazione di diuretici superano i potenziali vantaggi della riduzione del peso e della diluizione delle urine; la disidratazione compromette drasticamente la capacità aerobica e la forza muscolare e riduce l’efficienza metabolica. Ciò si traduce in un effetto negativo sulla capacità complessiva di praticare sport ed esercizio fisico e soprattutto sulle prestazioni atletiche (Caldwell et al., 1984; Armstrong et al., 1985). Inoltre, un potenziale effetto dell’abuso di diuretici è la possibile alterazione della dimensione della filtrazione glomerulare, che dipende da una serie di parametri (Edwards et al., 1999), la maggior parte dei quali può essere marcatamente influenzata dal meccanismo d’azione delle diverse classi di diuretici. Infine, va notato che la squalifica dalle competizioni e gli altri effetti dannosi precedentemente menzionati dell’abuso di diuretici compensano qualsiasi beneficio percepito.

Sebbene molti degli studi sopra citati siano stati pubblicati negli anni ’80 e ’90, i diuretici sono ancora ampiamente abusati nello sport (e sono tra gli agenti terapeutici più prescritti). Pochi studi sugli effetti dei diuretici sugli atleti sono stati pubblicati di recente, perché negli ultimi tempi la maggior parte degli studi che valutano gli agenti dopanti e l’esercizio fisico e lo sport si sono concentrati su farmaci e metodi di miglioramento delle prestazioni più recenti. L’uso di diuretici per mascherare altre sostanze proibite rimane comunque un problema serio.

Analisi dei diuretici

  • Osservazioni generali

Per la rilevazione dei diuretici nelle urine nell’ambito del doping sportivo, la WADA ha fissato un unico livello minimo di prestazione richiesto (MRPL) di 250 ng-mL-1 per i laboratori accreditati (WADA, 2009e). Anche se le potenze relative, il metabolismo e le proprietà di eliminazione variano notevolmente (e determinano livelli urinari diversi) tra le classi di diuretici (Tabella 3), l’MRPL di 250 ng-mL-1 è sufficiente per rilevare l’abuso acuto di diuretici da parte degli atleti. È probabile che dosaggi inferiori di diuretici non siano sufficienti a provocare l’effetto di mascheramento o la drastica e acuta perdita di peso ricercata da chi abusa di diuretici.

*La potenza è relativa ai diuretici della stessa classe.
NA, dati non disponibili.

Per l’analisi dei diuretici sono state proposte diverse tecniche analitiche, tra cui principalmente HPLC-UV-DAD, GC/MS, LC/MS e LC/MS-MS, cromatografia elettrocinetica micellare ed elettroforesi capillare. Tuttavia, la soluzione migliore per un metodo di screening completo in grado di rilevare la presenza in un campione biologico di qualsiasi diuretico, soddisfacendo al contempo l’MRPL fissato dalla WADA, è rappresentata dai metodi basati su GC/MS, LC/MS e LC/MS-MS. In genere, l’uso di strumentazioni GC/MS, LC/MS e LC/MS-MS consente di rilevare i composti progenitori dei diuretici e/o i metaboliti più diagnostici e abbondanti. Tuttavia, in alcuni casi, l’analita target può non essere il composto progenitore o i suoi metaboliti, ma uno o più prodotti di degradazione formati dopo l’idrolisi dei diuretici in ambiente acquoso. Questo è il caso dei diuretici tiazidici, tra cui soprattutto l’idroclorotiazide e l’altiazide. Questo fenomeno è più rilevante quando c’è un ritardo tra la raccolta del campione e l’analisi di laboratorio (Thieme et al., 2001; Goebel et al., 2004; Deventer et al., 2009).

Negli anni ’80 e ’90, la GC/MS era la tecnica analitica più comunemente utilizzata dai laboratori antidoping per l’analisi degli xenobiotici nelle urine (Maurer, 1992; Hemmersbach e de la Torre, 1996). Storicamente, anche i diuretici venivano analizzati con la GC/MS [ampiamente rivista da Ventura e Segura, 1996 (Ventura & Segura, 1996)]. La recente evoluzione verso la LC/MS (vedi sotto) è stata guidata da una serie di cause concomitanti che rendono l’approccio basato sulla GC/MS meno preferibile rispetto a quello degli ultimi due decenni: (i) il numero di sostanze target, e in particolare di xenobiotici a basso peso molecolare, da sottoporre a screening nelle analisi antidoping è aumentato drasticamente nel periodo 2002-2007, promuovendo lo sviluppo di tecniche analitiche più “universali” volte a ridurre il rapporto risorse/test; (ii) la necessità di semplificare il pretrattamento dei campioni a causa dell’aumento del numero di procedure analitiche eseguite contemporaneamente nei laboratori antidoping; e (iii) i progressi tecnologici nel campo della strumentazione analitica e, più specificamente, la disponibilità di sistemi LC/MS e LC/MS-MS da banco a un prezzo accessibile. Tutti questi eventi hanno favorito il progressivo passaggio dalla GC/MS alla LC/MS.

  • Gascromatografia/spettrometria di massa:

La gascromatografia/spettrometria di massa è ancora utilizzata da molti laboratori antidoping e può ancora rappresentare una valida alternativa per l’analisi antidoping dei diuretici. Una procedura analitica generale basata sulla GC/MS è strutturata come una serie di fasi di pretrattamento (come minimo: estrazione dei diuretici dalla matrice biologica e derivatizzazione chimica) da eseguire prima della corsa cromatografica.

Pretrattamento del campione Come è noto, l’analisi GC/MS di campioni biologici per lo screening dei diuretici richiede una serie di procedure prestrumentali volte a rendere il campione adatto all’analisi. Fondamentalmente, le fasi critiche sono rappresentate dall’estrazione dei diuretici dalla matrice biologica e dalla derivatizzazione chimica eseguita per aumentare la volatilità e la stabilità termica dei composti target.
Sono stati pubblicati diversi metodi per la rilevazione dei diuretici nelle urine utilizzando procedure di estrazione liquido/liquido (L/L) e fase solida (SPE). La SPE può consentire il recupero dei diuretici con rese più elevate, ma allo stesso tempo l’uso di cartucce monouso aumenta il costo complessivo della procedura di pretrattamento, soprattutto nel caso di supporti più complessi, come i supporti a superficie interna in fase inversa (ISRP-size exclusion).

Le colonne pre-attivate disponibili in commercio sono state testate per la loro efficacia e la scelta migliore dovrebbe dipendere dalle caratteristiche della matrice e dalla composizione prevista del campione [rivista da Ventura e Segura nel 1996 (Ventura e Segura, 1996)].

D’altra parte, l’estrazione L/L richiede generalmente più procedure di estrazione. Quando si desidera rilevare tutti i diuretici (basici, acidi e neutri), la soluzione ottimale è un processo basato su due procedure di estrazione L/L separate (una in mezzo neutro o basico e un’altra in mezzo acido) utilizzando acetato di etile o una miscela di solventi organici. È possibile aggiungere solfato di sodio anidro per favorire l’effetto di salatura. Particolare attenzione deve essere dedicata allo studio dei potenziali processi di degradazione che potrebbero coinvolgere i composti target. È stata dimostrata l’ossidazione dei tiazidi (althiazide, benzthiazide e politiazide) in presenza di acetato di etile, pertanto è necessario valutare preliminarmente l’efficacia e la non reattività di diversi solventi di estrazione.

In alcuni casi, due o più fasi di pretrattamento possono essere combinate, come nel caso della metilazione estrattiva in cui sia l’estrazione che la derivatizzazione sono combinate in un’unica procedura.

  • Procedure di derivatizzazione

Come già detto, la derivatizzazione è necessaria prima dell’analisi GC/MS, poiché la maggior parte dei diuretici non è sufficientemente volatile, lipofila o termicamente stabile per essere analizzata direttamente con questa tecnica analitica. Le procedure di derivatizzazione più comuni sono la sililazione e la metilazione, ma quest’ultima è solitamente preferita in quanto consente di ottenere rese sufficienti di derivati più stabili per la maggior parte dei diuretici [rivisto da Carreras et al. nel 1994 (Carreras et al., 1994)]. La metilazione può essere eseguita “staticamente” (con una miscela di ioduro di metile e acetone sotto riscaldamento termico) o “dinamicamente” mediante metilazione estrattiva (Lisi et al., 1991; Lisi et al., 1992) o metilazione “in colonna” (flash methylation) (Beyer et al., 2005). Quando la metilazione viene eseguita con un processo autonomo, il tempo può essere drasticamente ridotto dall’irradiazione a microonde, in combinazione o in alternativa all’incubazione termica (Amendola et al., 2003).

Condizioni cromatografiche e spettrometriche La fase stazionaria migliore per l’analisi dei composti diuretici è il fenilmetilsilicone, che consente di separare efficacemente tutti i diuretici in tempi ragionevoli (<15 min). Tempi drasticamente più brevi possono essere ottenuti con sistemi fast-GC, in cui vengono accoppiate con successo colonne di ultima generazione e rivelazione spettrometrica di massa basata su un’elettronica veloce. I sistemi Fast-GC consentono di ridurre di 10 volte la durata complessiva della corsa cromatografica (Morra et al., 2006). La ionizzazione a impatto elettronico e la rivelazione MS sono i metodi più descritti [rivisti in Ventura e Segura, 1996 e da Müller et al. nel 1999 (Ventura e Segura, 1996; Müller et al., 1999)]. Gli spettri di massa dei derivati metilici dei diuretici sono stati descritti da diversi autori e i profili di frammentazione sono stati interpretati anche per confronto con i derivati metilici deuterati (Yoon et al., 1990).

  • Cromatografia liquida/spettrometria di massa

Quando i diuretici sono stati introdotti nell’elenco delle sostanze proibite dalle autorità sportive internazionali, i primi tentativi di creare un metodo di screening per il loro rilevamento si sono basati sull’HPLC. All’epoca, come rivelatore fu utilizzato un diode array UV che facilitava l’identificazione dei picchi (Ventura e Segura, 1996). Secondo i requisiti del CIO/WADA, le procedure di conferma necessarie per sostenere un caso positivo devono basarsi sulla MS. Per questo motivo, nella maggior parte dei casi, la tecnica scelta è stata un metodo GC/MS dopo metilazione dei composti. Per i motivi illustrati nelle sezioni precedenti, alla fine degli anni ’90, quando sono diventati disponibili strumenti LC/MS più robusti, affidabili ed economici, sono stati introdotti importanti cambiamenti nelle strategie di rilevamento dei diuretici nel campo del doping. I primi tentativi di utilizzare la LC/MS per la rilevazione dei diuretici sono iniziati all’inizio degli anni ’90, utilizzando interfacce termospray o a fascio di particelle (Ventura et al., 1991) nelle analisi di conferma. La mancanza di robustezza delle apparecchiature non consentiva un metodo di screening quotidiano basato su questi strumenti.

Thieme et al. (Thieme et al., 2001) hanno descritto un metodo per l’analisi di 32 diuretici nelle urine umane mediante LC/MS/MS utilizzando una tecnica di ionizzazione electrospray. Questa tecnica ha il vantaggio di poter utilizzare le tradizionali velocità di flusso LC e le colonne LC a fase inversa (colonne di ottadecilsilano-ODS con particelle di 5 o 3 µm) solitamente utilizzate nei metodi LC-UV. Inoltre, è possibile utilizzare contemporaneamente le modalità di ionizzazione positiva e negativa, consentendo la rilevazione di composti acidi e basici inclusi tra i diuretici. L’analisi mediante MS tandem con quadrupoli a triplo stadio è risultata sufficientemente selettiva e sensibile rispetto ai metodi precedenti e ha reso possibile la semplificazione della preparazione dei campioni, in quanto la pulizia degli estratti urinari era meno critica rispetto ai metodi LC-UV progettati in precedenza.

Lo sviluppo di nuovi analizzatori (trappole ioniche) accoppiati alla LC ha creato ulteriori alternative per l’analisi dei diuretici mediante LC/MS (Deventer et al., 2002). Ancora più recentemente, la necessità di strategie più universali per l’analisi degli agenti dopanti ha introdotto l’uso di analizzatori time-of-flight (Georgakopoulos et al., 2007) che possono essere accoppiati alla LC. Per alcuni composti e ai fini dell’identificazione, la ionizzazione mediante ionizzazione chimica a pressione atmosferica (un’altra possibile tecnica di ionizzazione delle interfacce LC/MS) è interessante in quanto produce una frammentazione aggiuntiva (Qin et al., 2003).

La selettività e la sensibilità di queste tecniche hanno permesso di includere nelle stesse procedure di screening anche altre droghe non diuretiche, anch’esse vietate nello sport (Deventer et al., 2005; Mazzarino et al., 2008). Inoltre, sono stati esplorati diversi approcci per la preparazione dei campioni. In passato, le classiche doppie estrazioni con solventi organici a pH acido e basico venivano utilizzate per consentire il recupero di diuretici con proprietà fisico-chimiche diverse.

Le nuove caratteristiche degli strumenti e l’estensione dei metodi di screening ad altri composti ampliano le possibilità di preparazione dei campioni. Specifiche procedure SPE possono essere eseguite in sistemi robotici (Goebel et al., 2004) e alcune procedure analitiche non richiedono alcuna preparazione del campione, ma solo una diluizione del campione di urina e la successiva iniezione diretta nel sistema LC/MS (Politi et al., 2007; Thorngren et al., 2008). I miglioramenti nella velocità di scansione degli spettrometri di massa, così come le colonne LC e le pompe LC più performanti, consentono di aumentare la velocità di analisi (UPLC o fast LC) e di effettuare procedure di screening più eterogenee mediante LC/MS/MS. Attualmente, esistono analisi che includono i diuretici tra le altre sostanze dopanti, in cui più di 100 composti diversi possono essere analizzati in meno di 10 minuti (Thorngren et al., 2008; Ventura et al., 2008).

Sintesi e conclusione:

I membri della classe dei farmaci diuretici variano notevolmente per struttura, proprietà fisico-chimiche, sito e meccanismo d’azione. Negli anni ’90 l’analisi dei diuretici nel doping (mediante LC-UV o GC/MS) rappresentava una sfida per i laboratori antidoping a causa dell’eterogeneità delle sostanze incluse. Dall’avvento di strumenti LC/MS consolidati e affidabili, la loro individuazione nei campioni di urina non è più un problema. Gli obiettivi futuri dell’analisi dei diuretici comprendono lo sviluppo di metodi di rilevamento più efficienti ed economici. Aumentare la sensibilità dei metodi e il numero di composti nello screening, riducendo al contempo i tempi e i costi di analisi per i laboratori, sarebbe un miglioramento auspicabile. Inoltre, lo sviluppo di metodi che combinino il rilevamento dei diuretici con altre sostanze proibite migliorerà la capacità dei laboratori di monitorare gli abusi e il doping nello sport.

In conclusione, l’uso dei diuretici, se specificatamente inteso in ambito Bodybuilding, viste anche le tecniche di ratio Sodio/Sale:Acqua, e l’utilizzo di ACE II inibitori per finalità lipolitiche indirette, nonché un adeguato rapporto tra introito di Sodio e Potassio, risulta molto limitato in senso di vantaggi concreti per l’atleta. L’effetto di aumento dell’Aldosterone androgeno-dipendente è facilmente gestibile con altri interventi fermo restando che la presenza di un ACE II inibitore nella preparazione rappresenta di per se un limite sensibile alla manifestazione tangibile del problema.

Gabriel Bellizzi [CEO BioGenTech]

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